Χρόνιος υποπαραθυρεοειδισμός

Οι συστάσεις για τη δόση της παλοπεγτεριπαρατίδης αναφέρονται σε μικρογραμμάρια PTH. Η δόση θα πρέπει να εξατομικεύεται βάσει του ασβεστίου ορού. Η βέλτιστη δόση κατόπιν τιτλοποίησης είναι η ελάχιστη απαιτούμενη δόση για την πρόληψη της υπασβεστιαιμίας. Αυτή είναι η δόση που διατηρεί το ασβέστιο ορού εντός του φυσιολογικού εύρους χωρίς την ανάγκη για δραστικές μορφές βιταμίνης D ή συμπληρωματική χορήγηση ασβεστίου πέραν της χορήγησης διατροφικών συμπληρωμάτων που συνιστάται για τον γενικό πληθυσμό (κατά κανόνα κάτω από 600 mg ημερησίως). Οι δόσεις των δραστικών μορφών βιταμίνης D και των συμπληρωμάτων ασβεστίου θα χρειαστεί να προσαρμόζονται πριν από την έναρξη της παλοπεγτεριπαρατίδης και κατά τη διάρκεια της θεραπείας με αυτό βάσει της τιμής ασβεστίου ορού.

Οι ασθενείς που λαμβάνουν τη μέγιστη δόση παλοπεγτεριπαρατίδης στα 60 µg ημερησίως και εμφανίζουν συνεχιζόμενη υπασβεστιαιμία ενδεχομένως να χρειαστούν ταυτόχρονη χορήγηση θεραπευτικών δόσεων ασβεστίου ή/και δραστικών μορφών βιταμίνης D.

Πριν από την έναρξη της παλοπεγτεριπαρατίδης

Τα επίπεδα της 25(OH) βιταμίνης D στον ορό θα πρέπει να είναι εντός του φυσιολογικού εύρους και το ασβέστιο ορού θα πρέπει να είναι σταθερό είτε εντός είτε ελαφρώς χαμηλότερο του φυσιολογικού εύρους (1,95–2,64 mmol/l [7,8–10,6 mg/dl]) σε τουλάχιστον 1 τιμή εργαστηριακής εξέτασης τουλάχιστον δύο εβδομάδες πριν από την πρώτη δόση της θεραπείας.

Έναρξη της παλοπεγτεριπαρατίδης

Η συνιστώμενη εναρκτήρια δόση είναι 18 µg μια φορά ημερησίως, ακολουθούμενη από προσαρμογές της δόσης σε βήματα των 3 µg κάθε 7 ημέρες. Το εύρος δόσης είναι από 6 έως 60 µg ημερησίως.

Κατά την έναρξη της θεραπείας με παλοπεγτεριπαρατίδη, η δόση της δραστικής βιταμίνης D ή των συμπληρωμάτων ασβεστίου θα πρέπει να προσαρμοστεί:

• Αν λαμβάνεται δραστική βιταμίνη D:
  • Αν το ασβέστιο ορού είναι ≥2,07 mmol/l [≥8,3 mg/dl], η δραστική βιταμίνη D (καλσιτριόλη ή αλφακαλσιδόλη) θα πρέπει να διακοπεί την ίδια ημέρα με την πρώτη δόση της παλοπεγτεριπαρατίδης. Οι δόσεις των συμπληρωμάτων ασβεστίου θα πρέπει να διατηρηθούν.
  • Αν το ασβέστιο ορού είναι <2,07 mmol/l [<8,3 mg/dl], η δραστική βιταμίνη D θα πρέπει να μειωθεί κατά ≥50% την ίδια ημέρα με την πρώτη δόση της παλοπεγτεριπαρατίδης. Οι δόσεις των συμπληρωμάτων ασβεστίου θα πρέπει να διατηρηθούν.
• Αν δεν λαμβάνεται δραστική βιταμίνη D:
  • Τα συμπληρώματα ασβεστίου θα πρέπει να μειωθούν κατά τουλάχιστον 1.500 mg την ίδια ημέρα με την πρώτη δόση της παλοπεγτεριπαρατίδης. Αν λαμβάνονται δόσεις στοιχειακού ασβεστίου ≤1.500 mg ημερησίως, τα συμπληρώματα ασβεστίου θα πρέπει να διακοπούν εντελώς.
• Αν ενδείκνυται η χορήγηση συμπληρωμάτων ασβεστίου για την κάλυψη των διατροφικών αναγκών, μπορεί να εξεταστεί το ενδεχόμενο συνέχισης των διατροφικών συμπληρωμάτων ασβεστίου σε δόσεις ≤600 mg ημερησίως αντί της εξ ολοκλήρου διακοπής τους.

Προσαρμογή της δόσης και δόση συντήρησης της παλοπεγτεριπαρατίδης

Κατά τη διάρκεια της τιτλοποίησης, πρέπει να παρακολουθείται η συγκέντρωση του ασβεστίου ορού.

Η δόση της παλοπεγτεριπαρατίδης μπορεί να αυξηθεί σε βήματα των 3 µg, εφόσον έχουν παρέλθει τουλάχιστον 7 ημέρες από την προηγούμενη αλλαγή δόσης. Η δόση δεν πρέπει να αυξάνεται συχνότερα από κάθε 7 ημέρες. Η δόση της παλοπεγτεριπαρατίδης μπορεί να μειωθεί σε βήματα των 3 µg όχι συχνότερα από κάθε 3 ημέρες, ως ανταπόκριση στην εμφάνιση υπερασβεστιαιμίας.

Το ασβέστιο ορού θα πρέπει να μετριέται 7 ημέρες μετά την πρώτη δόση και θα πρέπει να ακολουθούνται οι οδηγίες στο σχήμα 1 για τη χορήγηση κατάλληλης δόσης παλοπεγτεριπαρατίδης, δραστικής βιταμίνης D και συμπληρωμάτων ασβεστίου. Μετά από κάθε επόμενη αλλαγή της δόσης της παλοπεγτεριπαρατίδης, της δραστικής βιταμίνης D ή των συμπληρωμάτων ασβεστίου, το ασβέστιο ορού θα πρέπει να μετριέται εντός 7 έως 14 ημερών και οι ασθενείς θα πρέπει να παρακολουθούνται για κλινικά συμπτώματα υπασβεστιαιμίας ή υπερασβεστιαιμίας. Οι δόσεις της παλοπεγτεριπαρατίδης, της δραστικής βιταμίνης D ή/και των συμπληρωμάτων ασβεστίου θα πρέπει να προσαρμόζονται αναλόγως. Οι προσαρμογές των δόσεων της παλοπεγτεριπαρατίδης, της δραστικής βιταμίνης D και των συμπληρωμάτων ασβεστίου θα πρέπει να πραγματοποιούνται την ίδια ημέρα.

Ως δόση συντήρησης θα πρέπει να είναι εκείνη με την οποία επιτυγχάνεται ασβέστιο ορού εντός του φυσιολογικού εύρους, χωρίς ανάγκη για χορήγηση δραστικής βιταμίνης D ή θεραπευτικών δόσεων ασβεστίου. Προαιρετικά, μπορεί να συνεχιστεί η συμπληρωματική χορήγηση επαρκούς ασβεστίου για την κάλυψη των διατροφικών αναγκών (≤600 mg ημερησίως). Κατά την επίτευξη μιας δόσης συντήρησης, το ασβέστιο ορού και η 25(OH) βιταμίνη D θα πρέπει να μετριούνται σύμφωνα με το πρότυπο φροντίδας. Για την επίτευξη φυσιολογικών επιπέδων στον ορό, ενδέχεται να χρειαστεί συμπληρωματική χορήγηση 25(OH) βιταμίνης D (μη δραστική βιταμίνη D).

Παράλειψη δόσης

Αν μια δόση παραλειφθεί για λιγότερο από 12 ώρες, θα πρέπει να χορηγηθεί το συντομότερο δυνατό. Αν μια δόση παραλειφθεί για περισσότερο από 12 ώρες, η δόση αυτή θα πρέπει να παραλειφθεί εντελώς και η επόμενη δόση θα πρέπει να χορηγηθεί σύμφωνα με το πρόγραμμα.

Προσωρινή ή οριστική διακοπή της παλοπεγτεριπαρατίδης

Η προσωρινή διακοπή της καθημερινής χορήγησης θα πρέπει να αποφεύγεται για ελαχιστοποίηση των διακυμάνσεων της PTH στον ορό. Η προσωρινή ή οριστική διακοπή της θεραπείας μπορεί να προκαλέσει υπασβεστιαιμία. Κατά την προσωρινή ή οριστική διακοπή της θεραπείας για 3 ή περισσότερες συνεχόμενες δόσεις, οι ασθενείς θα πρέπει να παρακολουθούνται για σημεία και συμπτώματα υπασβεστιαιμίας και θα πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο μέτρησης του ασβεστίου ορού. Αν ενδείκνυται, η θεραπεία με συμπληρώματα ασβεστίου και δραστική βιταμίνη D θα πρέπει να συνεχίζεται. Η θεραπεία στη συνταγογραφημένη δόση θα πρέπει να συνεχίζεται το συντομότερο δυνατό μετά από μια προσωρινή διακοπή. Κατά τη συνέχιση της θεραπείας μετά από προσωρινή διακοπή, το ασβέστιο ορού θα πρέπει να μετριέται και οι δόσεις της παλοπεγτεριπαρατίδης, της δραστικής βιταμίνης D και των συμπληρωμάτων ασβεστίου θα πρέπει να προσαρμόζονται αναλόγως.

Πρέπει να χορηγείται ως υποδόρια ένεση στην κοιλιακή χώρα ή στο μπροστινό μέρος του μηρού. Η θέση της ένεσης θα πρέπει να εναλλάσσεται καθημερινά μεταξύ τεσσάρων δυνατών σημείων: κοιλιακή χώρα (αριστερά ή δεξιά) και μπροστινό μέρος του μηρού (αριστερά ή δεξιά).