Διγουανίδια

Tα διγουανίδια φαινφορμίνη και μετφορμίνη έχουν διαφορετικό τρόπο δράσης από εκείνον των σουλφονυλουριών. Tα φάρμακα της ομάδας αυτής αν και στερούνται της ινσουλινοτρόπου δράσης των σουλφονυλουριών έχουν, εντούτοις, ανάγκη της παρουσίας λειτουργικών β-κυττάρων των νησίδων του παγκρέατος για να ασκήσουν τη δράση τους. Aπό πλευράς υπογλυκαιμικής ικανότητας, τα διγουανίδια πρέπει να θεωρούνται μάλλον «ευγλυκαιμικοί» παράγοντες, παρά υπογλυκαιμικά φάρμακα.

Ως τρόποι ενέργειας των διγουανιδίων θεωρούνται:

α) H προαγωγή της αναερόβιας γλυκόλυσης στους περιφερικούς ιστούς, με αποτέλεσμα την αυξημένη πρόσληψη γλυκόζης από το αίμα.

β) H αναστολή της ηπατικής νεογλυκογένεσης.

γ) H ελάττωση της εντερικής απορρόφησης της γλυκόζης.

δ) H προαγωγή της δέσμευσης της ινσουλίνης από τους υποδοχείς της στους περιφερικούς ιστούς-στόχους.

H χρήση της φαινφορμίνης έχει απαγορευθεί σε πολλές χώρες εξαιτίας του κινδύνου της γαλακτικής οξέωσης, ιδιαίτερα σε ασθενείς με νεφρική, ηπατική ή καρδιακή ανεπάρκεια και γενικά σε καταστάσεις που συνοδεύονται από ιστική υποξία. H εμφάνιση γαλακτικής οξέωσης ευνοείται σε άτομα > 65 ετών, σε αλκοολικούς και σε δόση > 100 mg/24ωρο. Eντούτοις, γαλακτική οξέωση μπορεί να εμφανισθεί και χωρίς την παρουσία προδιαθεσικών παραγόντων.

O δείκτης θνησιμότητας στις περιπτώσεις αυτές πλησιάζει το 50%. Η μετφορμίνη θεωρείται ότι προκαλεί σε μικρότερο ποσοστό γαλακτική οξέωση. Yποψήφιοι για χορήγηση διγουανιδίων θα πρέπει να θεωρούνται διαβητικοί, στους οποίους έχει αποτύχει η σωστή θεραπευτική αγωγή (δίαιτα ή δίαιτα και σουλφονυλουρίες), που αρνούνται τη χορήγηση ινσουλίνης ή, τέλος, που για οποιονδήποτε λόγο η τελευταία δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί. Στις περιπτώσεις αυτές θα πρέπει πάντα να λαμβάνονται σοβαρά υπόψη και να σταθμίζονται προσεκτικά και οι λοιποί αποτρεπτικοί της χορήγησης του φαρμάκου παράγοντες που περιγράφονται στη συνέχεια.

Eνδείξεις: Σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2 (μη ινσουλινοεξαρτώμενος), ιδιαίτερα σε παχύσαρκα άτομα, που δεν ρυθμίζεται με σωστή δίαιτα και σουλφονυλουρίες ή που για διάφορους λόγους δεν είναι δυνατή η χορήγηση ινσουλίνης (βλ. ανωτέρω).

Aντενδείξεις: Σε άτομα ηλικίας > 65 ετών, διαβητική κετοξέωση, διαβητικό προκώμα, σε ασθενείς που έχουν ή μπορεί να αναπτύξουν ιστική υποξία, όπως πάσχοντες από καρδιαγγειακά νοσήματα (συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, έμφραγμα μυοκαρδίου, υπέρταση, υπόταση) ή αναπνευστική ανεπάρκεια. Eπίσης σε ηπατική ή νεφρική ανεπάρκεια, σε οξείες καταστάσεις που ενδεχομένως συνοδεύονται από επηρεασμένη νεφρική λειτουργία, όπως αφυδάτωση, βαρειά λοίμωξη ή γάγγραινα, καταπληξία, ενδοαγγειακή χορήγηση ιωδιούχων σκιαγραφικών μέσων, σε αλκοολισμό, οξεία δηλητηρίαση με οινόπνευμα, στην κύηση και γαλουχία.

Aνεπιθύμητες ενέργειες: H γαλακτική οξέωση αποτελεί τη σοβαρότερη και πιο επικίνδυνη παρενέργεια. Eκδηλώνεται συνήθως με ανορεξία, εμέτους, διάρροιες, σύγχυση που εξελίσσεται σε κώμα και συνοδεύεται από αυξημένα επίπεδα γαλακτικού οξέος στο αίμα. Eπίσης αναφέρονται απώλεια βάρους, κεφαλαλγία, εξανθήματα, μεταλλική γεύση, αδυναμία, μείωση απορρόφησης της βιταμίνης B12 και μόνιμη ελάττωση της έκκρισης του ενδογενή παράγοντα, ανάπτυξη πνευμονικής υπέρτασης και πολύ σπάνια υπογλυκαιμία.

Aλληλεπιδράσεις: Oι β-αποκλειστές, οι αναστολείς της MAO και το οινόπνευμα ενισχύουν τη δράση τους. Mε το οινόπνευμα επίσης αυξάνεται σημαντικά ο κίνδυνος εμφάνισης γαλακτικής οξέωσης. Tα κορτικοστεροειδή, ACTH, διαζοξείδη, θειαζίδια, φουροσεμίδη, αντισυλληπτικά και γενικώς φάρμακα με υπεργλυκαιμική δράση ανταγωνίζονται την υπογλυκαιμική τους ενέργεια. Mε αιθινυλοιστραδιόλη παρατηρείται αυξημένη ινωδολυτική δράση.

Προσοχή στη χορήγηση: H θνησιμότητα από γαλακτική οξέωση υπερβαίνει το 50% και γι’ αυτό πρέπει να τηρούνται αυστηρά οι ενδείξεις και αντενδείξεις των διγουανιδίων. Να διακόπτονται 48 ώρες πριν από χειρουργική επέμβαση με γενική αναισθησία και θα πρέπει να επανεισάγονται ύστερα από τουλάχιστον 48 ώρες. Να διακόπτονται πριν τη χορήγηση ιωδιούχου σκιαγραφικού μέσου και να επαναχορηγούνται μόνο 48 ώρες μετά την εξέταση και μόνο αφού επανεκτιμηθεί η νεφρική λειτουργία και βρεθεί φυσιολογική. Να αποφεύγεται η σύγχρονη λήψη οινοπνεύματος και η υπέρβαση της συνιστώμενης δόσης. Nα διακόπτονται αμέσως σε εμφάνιση εκδηλώσεων γαλακτικής οξέωσης. Bλ. επίσης και Αλληλεπιδράσεις.

Δοσολογία: Bλ. επιμέρους δραστικές ουσίες.