TAMIFLU PD.ORA.SUS 6MG/ML BT x 1Φιάλη (γυάλινη) x 13G

Φαρμακοθεραπευτική κατηγορία: Αντιικά για συστηματική χρήση, αναστολείς νευραμινιδάσης
Κωδικός ATC: J05AH02

Το oseltamivir phosphate είναι ένα προ-φάρμακο του δραστικού μεταβολίτη (oseltamivir carboxylate). Ο δραστικός μεταβολίτης είναι ένας εκλεκτικός αναστολέας των ενζύμων neuraminidases (νευραμινιδάσες) του ιού της γρίπης, τα οποία είναι γλυκοπρωτεΐνες που ανευρίσκονται στην επιφάνεια του λοιμογόνου παράγοντα. Η δράση του ενζύμου νευραμινιδάση του ιού είναι σημαντική τόσο για την είσοδο του ιού σε μη μολυσμένα κύτταρα όσο και για την αποδέσμευση των πρόσφατα δημιουργηθέντων σωματιδίων του ιού από τα μολυσμένα κύτταρα και για την περαιτέρω εξάπλωση του λοιμογόνου ιού στο σώμα.

Το oseltamivir carboxylate αναστέλλει τις νευραμινιδάσες του ιού της γρίπης τύπου Α και Β in vitro. Το oseltamivir phosphate αναστέλλει τη λοίμωξη από τον ιό της γρίπης και την αναπαραγωγή αυτού in vitro. Το από στόματος χορηγούμενο oseltamivir αναστέλλει την αναπαραγωγή και την παθογένεση του ιού της γρίπης τύπου Α και Β in vivo σε μοντέλα πειραματόζωων με λοίμωξη από ιό γρίπης σε αντιικές εκθέσεις παρόμοιες με αυτές που επιτεύχθηκαν στον άνθρωπο με 75 mg δύο φορές ημερησίως.

Η αντιική δραστικότητα του oseltamivir για τη γρίπη τύπου Α και Β υποστηρίχθηκε με πειραματικές μελέτες πρόκλησης σε υγιείς εθελοντές.

Οι τιμές IC50 (συγκέντρωση αναστολής του 50% του ιικού φορτίου) του ενζύμου της νευραμινιδάσης για το oseltamivir για κλινικά απομονωθείσα γρίπη τύπου Α, κυμαίνονταν από 0,1 nM μέχρι 1,3 nM και για την γρίπη τύπου Β ήταν 2,6 nM. Σε δημοσιευμένες μελέτες έχουν παρατηρηθεί υψηλότερες τιμές IC50 για τη γρίπη τύπου Β, μέχρι και διάμεσης τιμής 8,5 nM.

Κλινικές μελέτες

Θεραπεία της λοίμωξης της γρίπης

Η ένδειξη βασίζεται σε κλινικές μελέτες φυσιολογικά εμφανιζόμενης γρίπης στις οποίες η επικρατούσα λοίμωξη ήταν γρίπη τύπου Α.

Το oseltamivir είναι αποτελεσματικό μόνο έναντι νόσων που προκαλούνται από τον ιό της γρίπης. Έτσι, παρουσιάζονται στατιστικές αναλύσεις μόνο για άτομα μολυσμένα με γρίπη. Στο γενικό σύνολο (pooled) του πληθυσμού της μελέτης θεραπείας, ο οποίος περιελάμβανε τόσο άτομα θετικά στον ιό της γρίπης όσο και άτομα αρνητικά στον ιό της γρίπης (ΙΤΤ) η βασική αποτελεσματικότητα μειώθηκε αναλογικά με τον αριθμό των αρνητικών στον ιό της γρίπης. Στο συνολικό πληθυσμό υπό θεραπεία, η λοίμωξη από γρίπη επιβεβαιώθηκε σε ποσοστό 67% (εύρος 46% μέχρι 74%) των ασθενών που συγκεντρώθηκαν για να ενταχθούν. Από τα ηλικιωμένα άτομα, ποσοστό 64% ήταν θετικό στον ιό της γρίπης και από αυτά με καρδιακή νόσο και/ή αναπνευστική νόσο, ποσοστό 62% ήταν θετικό στον ιό της γρίπης. Σε όλες τις μελέτες θεραπείας φάσης ΙΙΙ, ασθενείς αναζητούνταν για ένταξη μόνο κατά τη διάρκεια της περιόδου στην οποία η γρίπη κυκλοφορούσε στην τοπική κοινότητα.

Ενήλικες και έφηβοι ηλικίας 13 ετών και μεγαλύτεροι

Ασθενείς ήταν κατάλληλοι για να ενταχθούν αν ανέφεραν μέσα σε 36 ώρες από την πρώτη εμφάνιση των συμπτωμάτων, πυρετό >37,8°C, συνοδευόμενο από ένα τουλάχιστον σύμπτωμα του αναπνευστικού (βήχα, ρινικά συμπτώματα ή πονόλαιμο) και τουλάχιστον ένα συστηματικό σύμπτωμα (μυαλγία, ρίγη/ιδρώτα, κακουχία, κόπωση ή κεφαλαλγία). Σε μία ανάλυση του γενικού συνόλου (pooled) όλων των θετικών στον ιό της γρίπης ενηλίκων και εφήβων (Ν=2.413) που εντάχθηκαν στις μελέτες θεραπείας, 75 mg oseltamivir δύο φορές ημερησίως για 5 ημέρες μείωσε τη διάμεση τιμή της διάρκειας της νόσου της γρίπης κατά περίπου μία ημέρα, από 5,2 ημέρες (95% Δ.Ε. 4,9 – 5,5 ημέρες) στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου, σε 4,2 ημέρες (95% Δ.Ε. 4,0 – 4,4 ημέρες; p<0,0001).

Η αναλογία των ατόμων που παρουσίασαν ειδικές επιπλοκές του κατώτερου αναπνευστικού (κυρίως βρογχίτιδα) για τις οποίες απαιτήθηκε αγωγή με αντιβιοτικά μειώθηκε από 12,7% (135/1.063) στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου σε 8,6% (116/1.350) στην ομάδα πληθυσμού που έλαβε αγωγή με oseltamivir (p=0,0012).

Θεραπεία της γρίπης σε πληθυσμούς υψηλού κινδύνου

Η διάμεση τιμή της διάρκειας της νόσου της γρίπης σε ηλικιωμένα άτομα (>65 ετών) και σε άτομα με χρόνια καρδιακή και/ή αναπνευστική νόσο που λάμβαναν 75 mg oseltamivir δύο φορές ημερησίως για 5 ημέρες δε μειώθηκε σημαντικά. Η συνολική διάρκεια του πυρετού μειώθηκε κατά μία ημέρα στις ομάδες που λάμβαναν αγωγή με oseltamivir. Στους θετικούς στον ιό της γρίπης ηλικιωμένους, το oseltamivir μείωσε σημαντικά τη συχνότητα εμφάνισης ειδικών επιπλοκών του κατώτερου αναπνευστικού (κυρίως βρογχίτιδα) για τις οποίες απαιτήθηκε αγωγή με αντιβιοτικά, από 19% (52/268) στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου, σε 12% (29/250) στον πληθυσμό που λάμβανε αγωγή με oseltamivir (p=0,0156).

Στους θετικούς στον ιό της γρίπης ασθενείς με χρόνια καρδιακή και/ή αναπνευστική νόσο η συνδυασμένη συχνότητα εμφάνισης επιπλοκών του κατωτέρου αναπνευστικού (κυρίως βρογχίτιδα) για τις οποίες απαιτήθηκε αγωγή με αντιβιοτικά ήταν 17% (22/133) στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου και 14% (16/118) στον πληθυσμό που έλαβε αγωγή με oseltamivir (p=0,5976).

Θεραπεία της γρίπης σε έγκυες γυναίκες

Δεν έχουν διεξαχθεί ελεγχόμενες κλινικές μελέτες για τη χρήση του oseltamivir σε έγκυες γυναίκες, ωστόσο, υπάρχουν ενδείξεις από μετεγκριτικές μελέτες και αναδρομικές μελέτες παρατήρησης, οι οποίες καταδεικνύουν όφελος από το τρέχον δοσολογικό σχήμα στο συγκεκριμένο πληθυσμό ασθενών αναφορικά με χαμηλότερη νοσηρότητα/θνησιμότητα. Αποτελέσματα από φαρμακοκινητικές αναλύσεις καταδεικνύουν μικρότερη έκθεση στο δραστικό μεταβολίτη, ωστόσο δεν συνιστώνται προσαρμογές της δόσης για τις έγκυες γυναίκες κατά την αγωγή θεραπείας της γρίπης ή προφύλαξης από γρίπη (βλ. παράγραφο 5.2 Φαρμακοκινητικές ιδιότητες, Ειδικοί πληθυσμοί).

Θεραπεία γρίπης σε παιδιά

Σε μια μελέτη κατά τα άλλα, υγιών παιδιών (65% θετικά στον ιό της γρίπης), ηλικίας 1 έως 12 ετών (μέσος όρος ηλικίας 5,3 έτη), τα οποία είχαν πυρετό (>37,8°C) και, είτε βήχα, είτε οξεία ρινίτιδα, ποσοστό 67% των θετικών στον ιό της γρίπης ασθενών ήταν μολυσμένο με ιό γρίπης τύπου Α και 33% με ιό γρίπης τύπου Β. Η θεραπεία με oseltamivir που ξεκίνησε μέσα σε 48 ώρες από την πρώτη εμφάνιση των συμπτωμάτων, μείωσε σημαντικά το χρόνο μέχρις ότου τα παιδιά να αναρρώσουν (οριζόμενος ως ο χρόνος που διαπιστώθηκε ταυτόχρονα ανάρρωση και ανακούφιση από πυρετό, βήχα και οξεία ρινίτιδα) κατά 1,5 ημέρες (95% Δ.Ε 0,6 – 2,2 ημέρες, p< 0,0001) συγκριτικά με το εικονικό φάρμακο. Το oseltamivir μείωσε τη συχνότητα εμφάνισης οξείας μέσης ωτίτιδας από 26,5% (53/200) στην ομάδα εικονικού φαρμάκου σε 16% (29/183) στην ομάδα παιδιών που έλαβαν αγωγή με oseltamivir (p=0,013).

Μία δεύτερη μελέτη ολοκληρώθηκε σε 334 παιδιά με άσθμα ηλικίας 6 έως 12 ετών εκ των οποίων 53,6% ήταν θετικά στον ιό της γρίπης. Στην ομάδα που έλαβε αγωγή με oseltamivir η διάμεση τιμή διάρκειας της νόσου δε μειώθηκε σημαντικά. Μέχρι την ημέρα 6 (τελευταία ημέρα θεραπείας) ο βιαίως εκπνεόμενος όγκος ανά δευτερόλεπτο (FEVi) είχε αυξηθεί κατά 10,8% στην ομάδα που ακολουθούσε θεραπεία με oseltamivir συγκριτικά με 4,7% στην ομάδα εικονικού φαρμάκου (p=0,0148) σε αυτόν τον πληθυσμό.

Ο Ευρωπαϊκός Οργανισμός Φαρμάκων ανέβαλλε την υποχρέωση υποβολής των αποτελεσμάτων των μελετών του Tamiflu από μία ή περισσότερες υποομάδες παιδιατρικού πληθυσμού με γρίπη. Βλ. παράγραφο 4.2 για πληροφορίες στην παιδιατρική χρήση.

Η ένδειξη σε βρέφη ηλικίας μικρότερης του 1 έτους βασίζεται σε παρεκβολή των δεδομένων αποτελεσματικότητας από παιδιά μεγαλύτερης ηλικίας και η συνιστώμενη δοσολογία βασίζεται σε στοιχεία φαρμακοκινητικής μοντελοποίησης (βλ. Παράγραφο 5.2).

Θεραπεία της λοίμωξης γρίπης τύπου Β

Συνολικά, 15% του θετικού στον ιό της γρίπης πληθυσμού μολύνθηκε με γρίπη τύπου Β, με τις αναλογίες να κυμαίνονται από 1 έως 33% στις μεμονωμένες μελέτες. Η διάμεση τιμή της διάρκειας της νόσου σε άτομα με λοίμωξη γρίπης τύπου Β δεν διέφερε σημαντικά μεταξύ των ομάδων θεραπείας στις μεμονωμένες μελέτες. Δεδομένα από 504 άτομα με λοίμωξη γρίπης τύπου Β συγκεντρώθηκαν από όλες τις μελέτες για ανάλυση. Το oseltamivir μείωσε το χρόνο μέχρι την ανακούφιση όλων των συμπτωμάτων κατά 0,7 ημέρες (95% Δ.Ε. 0,1-1,6 ημέρες; p=0,022) και τη διάρκεια του πυρετού (>37,8°C), το βήχα και την οξεία ρινίτιδα κατά μία ημέρα (95% Δ.Ε. 0,4-1,7 ημέρες, p<0,001) συγκριτικά με το εικονικό φάρμακο.

Θεραπεία της γρίπης σε ανοσοκατεσταλμένους ενήλικες

Μια τυχαιοποιημένη, διπλά τυφλή μελέτη για την αξιολόγηση της ασφάλειας και τον προσδιορισμό των επιδράσεων του oseltamivir στην ανάπτυξη ανθεκτικού ιού της γρίπης (πρωτογενής ανάλυση) σε ενήλικες ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς με λοίμωξη από γρίπη, περιελάμβανε 151 ασθενείς, αξιολογήσιμους για την αποτελεσματικότητα του oseltamivir (δευτερογενής ανάλυση, χωρίς σχεδιασμό στατιστικής ισχύος). Η μελέτη περιελάμβανε ασθενείς με μεταμόσχευση στερεών οργάνων [SOT], ασθενείς με μεταμόσχευση αιμοποιητικών βλαστικών κυττάρων [HSCT], HIV θετικούς ασθενείς με αριθμό κυττάρων CD4 + <500 κύτταρα/mm³, ασθενείς σε συστηματική ανοσοκατασταλτική θεραπεία και ασθενείς με αιματολογική κακοήθεια. Αυτοί οι ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν για να λάβουν θεραπεία, εντός 96 ωρών από την εμφάνιση των συμπτωμάτων, με κανονική δόση (73 ασθενείς) ή διπλάσια δόση (78 ασθενείς) oseltamivir, για διάρκεια 10 ημερών.

Ο μέσος χρόνος για την επίλυση των συμπτωμάτων (TTRS) ήταν παρόμοιος μεταξύ της ομάδας κανονικής δόσης (103 ώρες [90% CI 75.4-110.0]) και της ομάδας διπλάσιας δόσης (104 ώρες [90% CI 65.8-131.0]). Το ποσοστό των ασθενών με δευτερογενείς λοιμώξεις στην ομάδα κανονικής δόσης και στην ομάδα διπλάσιας δόσης ήταν συγκρίσιμο (8,2% έναντι 5,1%).

Πρόληψη της γρίπης

Η αποτελεσματικότητα του oseltamivir στην πρόληψη νόσου από φυσιολογικά εμφανιζόμενη γρίπη έχει αποδειχθεί σε μια μελέτη πρόληψης κατόπιν έκθεσης σε νοικοκυριά και σε δύο εποχιακές μελέτες πρόληψης. Η βασική παράμετρος αποτελεσματικότητας για όλες αυτές τις μελέτες ήταν η συχνότητα εμφάνισης εργαστηριακά επιβεβαιωμένης γρίπης. Η λοιμογόνος δύναμη της επιδημίας της γρίπης δεν είναι προβλέψιμη και ποικίλλει μέσα σε μια περιοχή και από περίοδο σε περίοδο, κι έτσι, ο απαιτούμενος αριθμός (ατόμων) που χρειάζεται να θεραπευθεί (Number Needed to Treat – NTT) ώστε να προληφθεί ένα περιστατικό νόσου γρίπης ποικίλλει.

Πρόληψη κατόπιν έκθεσης

Σε μία μελέτη σε άτομα που είχαν έλθει σε επαφή (12,6% εμβολιασθέντες έναντι γρίπης) με ένα περιστατικό γρίπης (περιστατικό “δείκτης” - index case), ξεκίνησε η χορήγηση 75 mg oseltamivir μια φορά ημερησίως, μέσα σε 2 ημέρες από την έναρξη των συμπτωμάτων στο περιστατικό “δείκτη” και συνεχίστηκε για επτά ημέρες. Η γρίπη επιβεβαιώθηκε σε 163 από τα 377 περιστατικά “δείκτες”. Το oseltamivir μείωσε σημαντικά τη συχνότητα εμφάνισης των κλινικών συμπτωμάτων γρίπης που εμφανίστηκαν στα άτομα που ήλθαν σε επαφή με επιβεβαιωμένα περιστατικά γρίπης από 24/200 (12%) στην ομάδα εικονικού φαρμάκου σε 2/205 (1%) στην ομάδα του oseltamivir (92% μείωση, [95% ΔΕ: 6-16, p<0,0001]). Ο απαιτούμενος αριθμός ατόμων που χρειάζεται να θεραπευθεί για να προληφθεί ένα περιστατικό νόσου γρίπης (ΝΝΤ) μεταξύ των ατόμων που ήλθαν σε επαφή με πραγματικά περιστατικά γρίπης ήταν 10 (95% Δ.Ε. 9-12) και 16 (95% ΔΕ 15-19) μεταξύ του συνολικού πληθυσμού (ΙΤΤ) ανεξαρτήτως της κατάστασης της λοίμωξης στο περιστατικό “δείκτη”.

Η αποτελεσματικότητα του oseltamivir στην πρόληψη φυσικώς αποκτηθείσας νόσου γρίπης έχει αποδειχθεί σε μια μελέτη πρόληψης κατόπιν έκθεσης σε νοικοκυριά τα οποία περιελάμβαναν ενήλικες, εφήβους, και παιδιά ηλικίας 1 έως 12 ετών, τόσο ως περιστατικά δείκτες όσο και ως περιστατικά που έχουν έλθει σε επαφή ως μέλη της οικογένειας. Η πρωτεύουσα παράμετρος αποτελεσματικότητας γι'αυτή τη μελέτη ήταν η συχνότητα εμφάνισης εργαστηριακά επιβεβαιωμένης κλινικής γρίπης στα νοικοκυριά. Η προφύλαξη με oseltamivir διήρκεσε 10 ημέρες. Στο συνολικό πληθυσμό, υπήρχε μια μείωση στη συχνότητα εμφάνισης εργαστηριακά επιβεβαιωμένης κλινικής γρίπης σε νοικοκυριά από 20% (27/136) στην ομάδα που δεν έλαβε πρόληψη σε 7% (10/135) στην ομάδα που έλαβε πρόληψη (62,7% μείωση, [95% ΔΕ 26,0-81,2, p=0,0042]). Στα νοικοκυριά με τα περιστατικά μόλυνσης με γρίπη-δείκτες, υπήρχε μια μείωση στη συχνότητα εμφάνισης της γρίπης από 26% (23/89) στην ομάδα που δεν έλαβε πρόληψη σε 11% (9/84) στην ομάδα που έλαβε πρόληψη (58,5% μείωση, [95% ΔΕ 15,6-79,6, p=0,0114]).

Σύμφωνα με την ανάλυση υποομάδας στα παιδιά ηλικίας 1 έως 12 ετών, η συχνότητα εμφάνισης εργαστηριακά επιβεβαιωμένης κλινικής γρίπης μεταξύ παιδιών ήταν σημαντικά μειωμένη από 19% (21/111) στην ομάδα που δεν έλαβε πρόληψη σε 7% (7/104) στην ομάδα που έλαβε πρόληψη (64,4% μείωση, [95% ΔΕ 15,8-85,0, p=0,0188]). Μεταξύ των παιδιών τα οποία δεν διέσπειραν τον ιό πριν την έναρξη της αγωγής, η συχνότητα εμφάνισης εργαστηριακά επιβεβαιωμένης κλινικής γρίπης μειώθηκε από 21% (15/70) στην ομάδα που δεν έλαβε πρόληψη σε 4% (2/47) στην ομάδα που έλαβε πρόληψη (80,1% μείωση, [95% Δ.Ε. 22,0-94,9; p=0,0206]). Ο απαιτούμενος αριθμός ατόμων που χρειάζεται να θεραπευθεί για να προληφθεί ένα περιστατικό γρίπης (ΝΝΤ) για το συνολικό παιδιατρικό πληθυσμό ήταν 9 (95% ΔΕ 7-24) και 8 (95% ΔΕ 6, άνω όριο μη εκτιμητέο) στο συνολικό πληθυσμό (ΙΤΤ) και στα παιδιατρικά περιστατικά επαφής με περιστατικά δείκτες με λοίμωξη (ΙΤΤ ΙΙ), αντίστοιχα.

Πρόληψη της γρίπης κατόπιν έκθεσης σε βρέφη ηλικίας κάτω του 1 έτους κατά τη διάρκεια πανδημίας

Η πρόληψη κατά τη διάρκεια μίας πανδημίας γρίπης δεν έχει μελετηθεί σε ελεγχόμενες κλινικές μελέτες σε παιδιά ηλικίας 0-12 μηνών. Βλ. Παράγραφο 5.2 για τις λεπτομέρειες της προσομοίωσης της έκθεσης.

Πρόληψη κατά τη διάρκεια επιδημίας γρίπης στην κοινότητα

Σε μια ενοποιημένη (pooled) ανάλυση δύο άλλων μελετών που διεξήχθησαν σε μη εμβολιασθέντες, κατά τα άλλα υγιείς ενήλικες, 75 mg oseltamivir μια φορά ημερησίως χορηγούμενα για 6 εβδομάδες μείωσαν σημαντικά τη συχνότητα εμφάνισης των κλινικών συμπτωμάτων γρίπης από 25/519 (4,8%) στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου σε 6/520 (1,2%) στην ομάδα του oseltamivir (76% μείωση, [95% ΔΕ 1,6-5,7: p=0,0006]), κατά τη διάρκεια έξαρσης γρίπης στην κοινότητα. Η τιμή του ΝΝΤ σ' αυτή τη μελέτη ήταν 28 (95% Δ.Ε. 24-50).

Σε μία μελέτη σε ηλικιωμένους ενοίκους οίκων νοσηλείας, όπου 80% των συμμετεχόντων έλαβε εμβόλιο την περίοδο της μελέτης, η χορήγηση 75 mg oseltamivir μια φορά ημερησίως για 6 εβδομάδες, μείωσε σημαντικά τη συχνότητα εμφάνισης κλινικών συμπτωμάτων γρίπης από 12/272 (4,4%) στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου σε 1/276 (0,4%) στην ομάδα του oseltamivir (92% μείωση [95% ΔΕ 1,5-6,6), p=0,0015]). Η τιμή του ΝΝΤ σ' αυτή τη μελέτη ήταν 25 (95% Δ.Ε. 23-62).

Προφύλαξη από τη γρίπη σε ανοσοκοκατεσταλμένους ασθενείς

Μία διπλά τυφλή, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο, τυχαιοποιημένη μελέτη πραγματοποιήθηκε για την προφύλαξη από την εποχική γρίπη σε 475 ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς (388 ασθενείς με μεταμόσχευση συμπαγών οργάνων [195 με εικονικό φάρμακο, 193 με οσελταμιβίρη], 87 ασθενείς με μεταμόσχευση αιμοποιητικών βλαστικών κυττάρων [43 με εικονικό φάρμακο, 44 με οσελταμιβίρη], κανένας ασθενής με άλλη κατάσταση ανοσοκαταστολής), συμπεριλαμβανομένων 18 παιδιών ηλικίας 1 έως 12 ετών. Το κύριο καταληκτικό σημείο αυτής της μελέτης ήταν η συχνότητα εμφάνισης της εργαστηριακά επιβεβαιωμένης κλινικής γρίπης όπως προσδιορίζεται με ιική καλλιέργεια και/ή τετραπλάσια αύξηση των αντισωμάτων έναντι της αιμοσυγκολλητίνης. Η συχνότητα εμφάνισης της εργαστηριακά επιβεβαιωμένης κλινικής γρίπης ήταν 2.9% (7/238) στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου και 2.1% (5/237) στην ομάδα του oseltamivir (95% ΔΕ -2.3% - 4.1%, p=0.772).

Δεν έχουν διεξαχθεί ειδικές μελέτες αξιολόγησης της μείωσης του κινδύνου επιπλοκών.

Αντοχή στο oseltamivir

Κλινικές μελέτες

Ο κίνδυνος εμφάνισης ιών της γρίπης με μειωμένη ευαισθησία ή καθαρή αντοχή στο oseltamivir έχει εξεταστεί κατά τη διάρκεια επιχορηγούμενων από τη Roche κλινικών μελετών. Η ανάπτυξη του ανθεκτικού στο oseltamivir ιού κατά τη διάρκεια της θεραπείας ήταν πιο συχνή στα παιδιά συγκριτικά με τους ενήλικες, με εύρος που κυμαινόταν από λιγότερο του 1% σε ενήλικες έως 18% σε βρέφη ηλικίας μικρότερης του 1 έτους. Τα παιδιά που βρέθηκαν να είναι φορείς ανθεκτικού στο oseltamivir ιού σε γενικές γραμμές απέκκριναν τον ιό για μεγαλύτερη χρονική περίοδο συγκριτικά με τα άτομα με ευαίσθητο ιό. Ωστόσο, η αναδυόμενη από τη θεραπεία αντοχή στο oseltamivir δεν επηρέασε την ανταπόκριση στη θεραπεία και δεν προκάλεσε καμία παράταση των συμπτωμάτων γρίπης.

Μία συνολικά υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης αντοχής στο oseltamivir παρατηρήθηκε σε ενήλικες ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς που έλαβαν κανονική δόση ή διπλάσια δόση oseltamivir για διάρκεια 10 ημερών [14,9% (10/67) στην ομάδα κανονικής δόσης και 2,8% (2/71) στην ομάδα διπλάσιας δόσης], σε σύγκριση με δεδομένα από μελέτες με, υγιείς κατά τα άλλα, ενήλικες ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με oseltamivir. Η πλειοψηφία των ασθενών που ανέπτυξαν αντοχή ήταν αποδέκτες μοσχευμάτων (8/10 ασθενείς στην ομάδα κανονικής δόσης και 2/2 ασθενείς στην ομάδα διπλάσιας δόσης). Οι περισσότεροι από τους ασθενείς με ανθεκτικό στο oseltamivir ιό μολύνθηκαν από γρίπη τύπου Α και είχαν παρατεταμένη ιική απελευθέρωση.

*Δε διενεργήθηκε πλήρης γονοτυπική ανάλυση σε όλες τις μελέτες.

Δεν έχει αποδειχθεί η εμφάνιση φαρμακευτικής αντοχής που να συσχετίζεται με τη χρήση του Tamiflu στις κλινικές μελέτες πρόληψης της γρίπης κατόπιν έκθεσης που δειενεργήθηκαν μέχρι σήμερα (7 ημέρες), πρόληψης της γρίπης κατόπιν έκθεσης σε ομάδες νοικοκυριών (10 ημέρες) και εποχικές (42 ημέρες) μελέτες πρόληψης σε άτομα με ανοσοεπάρκεια. Δεν παρατηρήθηκε αντοχή κατά τη διάρκεια μίας μελέτης προφύλαξης 12 εβδομάδων σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς.

Προφύλαξη από τη γρίπη:

Δεν έχει αποδειχθεί η εμφάνιση φαρμακευτικής αντοχής που να συσχετίζεται με τη χρήση του Tamiflu στις κλινικές μελέτες πρόληψης της γρίπης κατόπιν έκθεσης που διενεργήθηκαν μέχρι σήμερα (7 ημέρες), πρόληψης της γρίπης κατόπιν έκθεσης σε ομάδες νοικοκυριών (10 ημέρες) και εποχικές (42 ημέρες) μελέτες πρόληψης σε άτομα με ανοσοεπάρκεια. Δεν παρατηρήθηκε αντοχή κατά τη διάρκεια μίας μελέτης προφύλαξης 12 εβδομάδων σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς.

Κλινικά στοιχεία και στοιχεία παρακολούθησης

Έχουν ανιχνευθεί in vitro φυσιολογικές μεταλλάξεις που σχετίζονται με μειωμένη ευαισθησία στο oseltamivir σε ασθενείς στους οποίους απομονώθηκαν ιοί γρίπης τύπου Α και Β χωρίς έκθεση στο oseltamivir. Ανθεκτικά στελέχη απομονώθηκαν σε ασθενείς με ανοσοεπάρκεια και σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς κατά τη διάρκεια θεραπείας με oseltamivir. Ανοσοκατεσταλμένοι ασθενείς και μικρά παιδιά διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο ανάπτυξης ιού ανθεκτικού στο oseltamivir κατά τη διάρκεια της θεραπείας.

Ιοί ανθεκτικοί στο oseltamivir οι οποίοι απομονώθηκαν από ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με oseltamivir και εργαστηριακά στελέχη ιών της γρίπης ανθεκτικά στο oseltamivir έχουν βρεθεί να περιέχουν μεταλλάξεις στις νευραμινιδάσες Ν1 και Ν2. Οι μεταλλάξεις αντοχής έχουν την τάση να είναι εξειδικευμένες ως προς τον υπότυπο του ιού. Από το 2007 έχει εξαπλωθεί η αντοχή που σχετίζεται με τη μετάλλαξη H275Y στα στελέχη της εποχικής H1N1 γρίπης. Η ευαισθησία στο oseltamivir και η εξάπλωση τέτοιων ιών φαίνεται να ποικίλλουν εποχικά και γεωγραφικά. Το 2008, η H275Y βρέθηκε σε >99% των κυκλοφορούντων στελεχών της γρίπης H1N1 στην Ευρώπη. Το 2009 η γρίπη H1N1 («γρίπη των χοίρων») ήταν σχεδόν ομοιόμορφα ευπαθής στο oseltamivir, με σποραδικές μόνο αναφορές αντοχής σε σχέση με θεραπευτική και προφυλακτική αγωγή.

Γενικές Πληροφορίες

Απορρόφηση

Το oseltamivir απορροφάται εύκολα από το γαστρεντερικό σωλήνα μετά την από στόματος χορήγηση oseltamivir phosphate (προ-φάρμακο) και μετατρέπεται εκτεταμένα από ηπατικές κυρίως εστεράσες στο δραστικό μεταβολίτη (oseltamivir carboxylate). Τουλάχιστον 75% μιας από στόματος χορηγούμενης δόσης φθάνει στη συστηματική κυκλοφορία σαν δραστικός μεταβολίτης. Η έκθεση στο προ-φάρμακο είναι μικρότερη από 5% σε σχέση με το δραστικό μεταβολίτη. Οι συγκεντρώσεις στο πλάσμα τόσο του προ-φαρμάκου όσο και του δραστικού μεταβολίτη είναι ανάλογες της δόσης και δεν επηρεάζονται από σύγχρονη χορήγηση με τροφή.

Κατανομή

Ο μέσος όγκος κατανομής σε σταθεροποιημένη κατάσταση του oseltamivir carboxylate είναι περίπου 23 λίτρα στους ανθρώπους, ένας όγκος ισοδύναμος με το εξωκυττάριο υγρό σώματος. Καθώς η δράση της νευραμινιδάσης είναι εξωκυτταρική, το oseltamivir carboxylate κατανέμεται σε όλα τα σημεία εξάπλωσης του ιού.

Η σύνδεση του oseltamivir carboxylate με πρωτεΐνη ανθρώπινου πλάσματος είναι αμελητέα (περίπου 3%).

Βιομετασχηματισμός

Το oseltamivir μεταβολίζεται εκτεταμένα σε oseltamivir carboxylate με εστεράσες που βρίσκονται κυρίως στο ήπαρ. Μελέτες in vitro απέδειξαν ότι ούτε η oseltamivir ούτε ο δραστικός μεταβολίτης είναι ένα υπόστρωμα ή ένας αναστολέας, των κυριότερων ισομορφών του κυτοχρώματος Ρ450. Δεν έχουν αναγνωριστεί συζεύξεις φάσης 2 καμμίας από τις δύο ουσίες in vivo.

Αποβολή

Το oseltamivir αφού απορροφηθεί, αποβάλλεται κυρίως (περισσότερο από 90%) με μετατροπή στο oseltamivir carboxylate. Δε μεταβολίζεται περαιτέρω και αποβάλλεται στα ούρα. Οι κορυφαίες συγκεντρώσεις του oseltamivir carboxylate στο πλάσμα μειώνονται με χρόνο ημιζωής 6 έως 10 ώρες στα περισσότερα άτομα. Ο δραστικός μεταβολίτης αποβάλλεται εξ ολοκλήρου με νεφρική απέκκριση. Η νεφρική κάθαρση (18,8 l/h) υπερβαίνει το ρυθμό σπειραματικής διήθησης (7,5 l/h) υποδεικνύοντας ότι πραγματοποιείται σωληναριακή έκκριση μαζί με σπειραματική διήθηση. Λιγότερο από 20% μιας από στόματος χορηγούμενης ραδιοεπισημασμένης δόσης αποβάλλεται στα κόπρανα.

Άλλοι ειδικοί πληθυσμοί

Παιδιατρικός πληθυσμός

Βρέφη μικρότερα του 1 έτους

Η φαρμακοκινητική, η φαρμακοδυναμική και η ασφάλεια του Tamiflu έχουν αξιολογηθεί σε δύο μη ελεγχόμενες, ανοικτής επισήμανσης μελέτες, οι οποίες συμπεριέλαβαν παιδιά που έχουν προσβληθεί από γρίπη ηλικίας κάτω του ενός έτους (n=135). Ο ρυθμός της κάθαρσης του δραστικού μεταβολιτή, διορθωμένος για το σωματικό βάρος, μειώνεται με ηλικίες κάτω του ενός έτους. Οι εκθέσεις μεταβολίτη παρουσιάζουν επίσης μεγαλύτερες διακυμάνσεις στα βρέφη μικρότερης ηλικίας. Τα διαθέσιμα δεδομένα υποδεικνύουν ότι η έκθεση μετά από δόση 3 mg/kg σε βρέφη ηλικίας 0-12 μηνών παρέχει εκθέσεις προφαρμάκου και μεταβολίτη, οι οποίες αναμένεται να είναι αποτελεσματικές με συγκρίσιμο προφίλ ασφάλειας με αυτό που έχει παρατηρηθεί σε παιδιά μεγαλύτερης ηλικίας και ενήλικες που χρησιμοποιούν την εγκεκριμένη δόση (βλ. παραγράφους 4.1 και 4.2). Τα αναφερθέντα ανεπιθύμητα συμβάντα ήταν συνεπή με το θεμελιωμένο προφίλ ασφάλειας στα παιδιά μεγαλύτερης ηλικίας.

Δεν διατίθενται δεδομένα για βρέφη ηλικίας κάτω του 1 έτους για την πρόληψη της γρίπης μετά από την έκθεση. Η πρόληψη κατά τη διάρκεια της επιδημίας της γρίπης στην κοινότητα δεν έχει μελετηθεί σε παιδιά ηλικίας κάτω των 12 ετών.

Πρόληψη της γρίπης κατόπιν έκθεσης σε βρέφη ηλικίας κάτω του 1 έτους κατά τη διάρκεια πανδημίας

Η προσομοίωση της χορήγησης δόσης 3mg/kg μία φορά ημερησίως σε βρέφη ηλικίας <1 έτους καταδεικνύει έκθεση στο ίδιο εύρος ή υψηλότερη, συγκριτικά με αυτή της χορήγησης δόσης 75 mg μία φορά ημερησίως σε ενήλικες. Η έκθεση δεν υπερβαίνει αυτή της αγωγής βρεφών ηλικίας <1 έτους (3 mg/kg δύο φορές ημερησίως) και αναμένεται να έχει ως αποτέλεσμα ένα συγκρίσιμο προφίλ ασφάλειας (βλ. Παράάγραφο 4.8). Δεν έχουν διενεργηθεί κλινικές μελέτες προφύλαξης σε βρέφη ηλικίας <1 έτους.

Βρέφη και παιδιά ηλικίας 1 έτους ή μεγαλύτερα

Η φαρμακοκινητική του oseltamivir έχει αξιολογηθεί σε φαρμακοκινητικές μελέτες εφάπαξ δόσης σε βρέφη, παιδιά και εφήβους ηλικίας 1 έως 16 ετών. Η φαρμακοκινητική επαναλαμβανόμενων δόσεων μελετήθηκε σε ένα μικρό αριθμό παιδιών που εντάχθηκαν σε μία μελέτη κλινικής αποτελεσματικότητας. Τα νεότερα σε ηλικία παιδιά απέβαλαν τόσο το προφάρμακο όσο και το δραστικό μεταβολίτη του ταχύτερα από τους ενήλικες, με αποτέλεσμα χαμηλότερη έκθεση για μία χορηγούμενη δόση σε mg/kg. Δόσεις 2 mg/kg δίνουν εκθέσεις oseltamivir carboxylate συγκρίσιμες με αυτές που επιτυγχάνονται σε ενήλικες που λαμβάνουν μία εφάπαξ δόση 75 mg (περίπου 1 mg/kg). Η φαρμακοκινητική του oseltamivir σε παιδιά και εφήβους ηλικίας 12 ετών ή μεγαλύτερα είναι παρόμοια με αυτή σε ενήλικες.

Ηλικιωμένοι

Η έκθεση στο δραστικό μεταβολίτη σε σταθεροποιημένη κατάσταση ήταν 25 με 35% υψηλότερη στους ηλικιωμένους (ηλικίας 65 έως 78 ετών) συγκριτικά με ενήλικες μικρότερους των 65 ετών στους οποίους χορηγήθηκαν συγκρίσιμες δόσεις oseltamivir. Οι χρόνοι ημιζωής που παρατηρήθηκαν στους ηλικιωμένους ήταν παρόμοιοι με αυτούς που παρατηρήθηκαν σε νέους ενήλικες. Με βάση την έκθεση και την ανεκτικότητα στο φάρμακο, δεν απαιτούνται προσαρμογές δοσολογίας για ηλικιωμένους ασθενείς εκτός αν υπάρχει αποδεδειγμένα μέτρια ή σοβαρή νεφρική δυσλειτουργία (κάθαρση κρεατινίνης μικρότερη από 60 ml/λεπτό) (βλ. παράγραφο 4.2).

Νεφρική δυσλειτουργία

Χορήγηση 100 mg oseltamivir phosphate δύο φορές την ημέρα, για 5ημέρες, σε ασθενείς με ποικίλλους βαθμούς νεφρικής δυσλειτουργίας έδειξε ότι η έκθεση στο oseltamivir carboxylate είναι αντιστρόφως ανάλογη της έκπτωσης της νεφρικής λειτουργίας. Για τη δοσολογία, βλ. παράγραφο 4.2.

Ηπατική δυσλειτουργία

Έχει διαπιστωθεί από in vitro μελέτες ότι η έκθεση στο oseltamivir δεν αναμένεται να αυξηθεί σημαντικά ούτε η έκθεση στο δραστικό μεταβολίτη αναμένεται να μειωθεί σημαντικά σε ασθενείς με ηπατική δυσλειτουργία (βλ. παράγραφο 4.2).

Έγκυες γυναίκες

Μία συγκεντρωτική ανάλυση φαρμακοκινητικής πληθυσμού καταδεικνύει ότι το δοσολογικό σχήμα του Tamiflu που περιγράφεται στην Παράγραφο 4.2 Δοσολογία και τρόπος χορήγησης, έχει ως αποτέλεσμα χαμηλότερη έκθεση (30% κατά μέσο όρο σε όλα τα τρίμηνα) στον ενεργό μεταβολίτη σε έγκυες γυναίκες συγκριτικά με μη έγκυες γυναίκες. Ωστόσο, η χαμηλότερη προβλεπόμενη έκθεση παραμένει πάνω από τις ανασταλτικές συγκεντρώσεις (τιμές IC₉₅) και σε ένα θεραπευτικό επίπεδο για ένα εύρος στελεχών του ιού της γρίπης. Επιπρόσθετα, υπάρχουν ενδείξεις από μελέτες παρατήρησης, οι οποίες καταδεικνύουν όφελος από το τρέχον δοσολογικό σχήμα σε αυτόν τον πληθυσμό ασθενών. Ως εκ τούτου, δεν συνιστώνται προσαρμογές της δόσης για τις έγκυες γυναίκες κατά τη θεραπεία ή προφύλαξη από γρίπη (βλ. παράγραφο 4.6 Γονιμότητα, κύηση και γαλουχία).

Ανοσοκατεσταλμένοι Ασθενείς

Η φαρμακοκινητική ανάλυση πληθυσμού υποδεικνύει ότι η θεραπεία σε ενήλικες ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς με oseltamivir (όπως περιγράφεται στην Ενότητα 4.2 Δοσολογία και τρόπος χορήγησης) οδηγεί σε αυξημένη έκθεση (έως 50%) στον ενεργό μεταβολίτη σε σύγκριση με ενήλικες, μη ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς με συγκρίσιμη κάθαρση κρεατινίνης. Λόγω του μεγάλου περιθωρίου ασφαλείας του ενεργού μεταβολίτη, δεν απαιτούνται προσαρμογές της δόσης σε ενήλικες λόγω της ανοσοκαταστολής τους. Ωστόσο, για τους ενήλικες ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς με νεφρική δυσλειτουργία, οι δόσεις θα πρέπει να προσαρμόζονται, όπως περιγράφεται στην παράγραφο 4.2 Δοσολογία και τρόπος χορήγησης.

Τα προκλινικά δεδομένα δεν αποκαλύπτουν ιδιαίτερο κίνδυνο για τον άνθρωπο με βάση τις συμβατικές μελέτες φαρμακολογικής ασφάλειας, τοξικότητας επαναλαμβανόμενων δόσεων και γονοτοξικότητας. Τα αποτελέσματα από τις συμβατικές μελέτες καρκινογένεσης σε τρωκτικά έδειξαν μια τάση δοσοεξαρτώμενης αύξησης της επίπτωσης κάποιων όγκων που είναι χαρακτηριστικοί για τα είδη των τρωκτικών που χρησιμοποιήθηκαν. Λαμβάνοντας υπόψη τα περιθώρια έκθεσης σε σχέση με την αναμενόμενη έκθεση κατά τη χρήση στον άνθρωπο, αυτά τα ευρήματα δεν μεταβάλλουν το λόγο οφέλους - κινδύνου του Tamiflu στις εγκεκριμένες του θεραπευτικές ενδείξεις.

Έχουν διεξαχθεί τερατολογικές μελέτες σε επίμυς και κονίκλους σε δόσεις μέχρι και 1.500 mg/kg/ημέρα και 500 mg/kg/ημέρα, αντίστοιχα. Δεν παρατηρήθηκαν επιδράσεις στην ανάπτυξη του εμβρύου. Σε μία μελέτη γονιμότητας σε επίμυς χορήγηση δόσης μέχρι και 1.500 mg/kg/ημέρα δεν επέφερε ανεπιθύμητες αντιδράσεις σε κανένα από τα δύο φύλα. Σε προ και μεταγεννητικές μελέτες σε επίμυς, σημειώθηκε παρατεταμένος τοκετός σε δόση 1.500 mg/kg/ημέρα: το περιθώριο ασφαλείας μεταξύ της έκθεσης στον άνθρωπο και της υψηλότερης μη-αποτελεσματικής δόσης (500 mg/kg/ημέρα) σε επίμυς είναι 480-πλάσια για το oseltamivir και 44-πλάσια για το δραστικό μεταβολίτη αντίστοιχα. Η έκθεση των εμβρύων επίμυων και κονίκλων ήταν περίπου 15 με 20% αυτής της μητέρας.

Σε θηλάζοντα θηλυκά επίμυων, το oseltamivir και ο δραστικός μεταβολίτης απεκκρίνονται στο γάλα. Περιορισμένα δεδομένα υποδεικνύουν ότι το oseltamivir και ο δραστικός μεταβολίτης απεκκρίνονται στο ανθρώπινο γάλα. Προέκταση των δεδομένων που προέκυψαν από μελέτες σε πειραματόζωα, παρέχει εκτιμήσεις 0,01 mg/ημέρα και 0,3 mg/ημέρα για τις αντίστοιχες ουσίες.

Παρατηρήθηκε πιθανότητα δερματικής ευαισθητοποίησης στο oseltamivir σε μία δοκιμασία “μεγιστοποίησης” σε ινδικά χοιρίδια. Περίπου 50% των πειραματοζώων που έλαβαν αγωγή με τη δραστική ουσία (μη διαμορφωμένη σε τελικό φαρμακευτικό προϊόν) εμφάνισαν ερύθημα κατόπιν αντίστοιχης χορήγησης. Ανιχνεύθηκε αναστρέψιμη ευερεθιστότητα των οφθαλμών των κονίκλων.

Ενώ πολύ υψηλές εφάπαξ από του στόματος δόσεις άλατος oseltamivir phosphate, οι οποίες εξετάσθηκαν μέχρι την υψηλότερη δόση (1.310 mg/kg), δεν προκάλεσαν ανεπιθύμητες αντιδράσεις σε ενήλικες επίμυς, τέτοιες δόσεις είχαν τοξική δράση σε κουταβάκια επιμύων ηλικίας 7 ημερών, συμπεριλαμβανομένου και θανάτου. Αυτές οι αντιδράσεις παρατηρήθηκαν σε δόσεις των 657 mg/kg και υψηλότερες. Σε δόση των 500 mg/kg, δεν παρατηρήθηκαν ανεπιθύμητες αντιδράσεις, συμπεριλαμβανομένης και της χρόνιας αγωγής (δόση των 500 mg/kg/ημέρα χορηγούμενη από την 7^η ως και την 21^η ημέρα μετά τον τοκετό).

Γονιμότητα

Βάσει των προκλινικών δεδομένων, δεν υπάρχει καμία απόδειξη ότι το Tamiflu έχει επίδραση στην ανδρική ή γυναικεία γονιμότητα (βλ. παράγραφο 5.3).

Tamiflu 6 mg/ml κόνις για πόσιμο εναιώρημα.