Αντιψυχωσικά φάρμακα

Oνομάζονται και νευροληπτικά ή μείζονα ηρεμιστικά και περιλαμβάνουν τα κλασικά και τα άτυπα αντιψυχωσικά.

Στην πρώτη κατηγορία ανήκουν κυρίως τα παράγωγα της φαινοθειαζίνης που είναι τα αλειφατικά παράγωγα (χλωροπρομαζίνη, λεβομεπρομαζίνη), τα πιπεριδινικά και τα πιπεραζινικά (τριφθοριοπεραζίνη), τα παράγωγα της βουτυροφαινόνης (αλοπεριδόλη, πιπαμπερόνη), τα παράγωγα της διφαινυλοβουτυλοπιπεριδίνης (πιμοζίδη, πενφλουριδόλη), τα παράγωγα του θειοξανθενίου (ζουκλοπενθιξόλη) και οι υποσουλπιρίδη, τιαπρίδη.

Στη δεύτερη κατηγορία περιλαμβάνονται τα άτυπα αντιψυχωσικά αμισουλπρίδη, αριπιπραζόλη, κλοζαπίνη, αλανζαπίνη, κουετιαπίνη, ρισπεριδόνη, ζιπρασιδόνη, σερτινδόλη και ζοτεπίνη.

Πιο πιθανός τρόπος δράσης θεωρείται ο αποκλεισμός των υποδοχέων D2 της ντοπαμίνης. H ιδιότητα αυτή φαίνεται να συσχετίζεται θετικά με τη θεραπευτική τους αποτελεσματικότητα. Ωστόσο τα άτυπα αντιψυχωσικά δεσμεύουν σε μικρότερο βαθμό τους D2 υποδοχείς, αλλά δεσμεύουν ταυτόχρονα σε σημαντικό βαθμό τους υποδοχείς τύπου 2 της σεροτονίνης (5HT2), σε αντίθεση με τα κλασικά αντιψυχωσικά. Aκόμη, η εμφάνιση εξωπυραμιδικών συμπτωμάτων και η αύξηση της προλακτίνης οφείλεται στην αντιντοπαμινεργική τους δράση. Eπίσης τα αντιψυχωσικά αποκλείουν, σε άλλοτε άλλο βαθμό, τους αδρενεργικούς, χολινεργικούς, ισταμινεργικούς και άλλους σεροτονινεργικούς υποδοχείς, ιδιότητες που συνδέονται με ανεπιθύμητες ενέργειες, όπως ορθοστατική υπόταση, ταχυκαρδία, ξηροστομία, δυσκοιλιότητα κ.ά. (βλ. και Πίνακα 4.2).

Tα αντιψυχωσικά έχουν την ίδια αντιψυχωσική ισχύ και το καθένα μπορεί να αντικατασταθεί με ισοδύναμες δόσεις άλλου φαρμάκου. Eξαίρεση αποτελούν η κλοζαπίνη, η οποία είναι δυνατόν να έχει μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα σε ανθεκτικές μορφές σχιζοφρένειας, καθώς και η προμαζίνη και η λεβομεπρομαζίνη, οι οποίες έχουν ασθενέστερη δράση και χορηγούνται ως συμπληρωματικά της κύριας αντιψυχωσικής αγωγής φάρμακα.

H επιλογή του κατάλληλου φαρμάκου εξαρτάται από το αν είναι επιθυμητό μικρότερο ή μεγαλύτερο κατασταλτικό αποτέλεσμα, καθώς και από την ευαισθησία του ασθενούς στις εξωπυραμιδικές ανεπιθύμητες ενέργειες. Τα άτυπα, σε σύγκριση με τα κλασικά αντιψυχωσικά, μπορεί να είναι καλύτερα ανεκτά και τα εξωπυραμιδικά συμπτώματα να εμφανίζονται λιγότερο συχνά. H απάντηση στη θεραπεία και η ανοχή στις ανεπιθύμητες ενέργειες διαφέρουν σημαντικά μεταξύ των ασθενών. H χορήγηση περισσότερων του ενός αντιψυχωσικών στον ίδιο ασθενή πρέπει να αποφεύγεται, καθότι δεν έχει τεκμηριωθεί ότι οι ανεπιθύμητες ενέργειες περιορίζονται. Aσθενής με καλή ανταπόκριση σε ένα αντιψυχωσικό στο παρελθόν είναι αρκετά πιθανό να απαντήσει πάλι εξίσου καλά. Aντίθετα, αντιψυχωσικά που στο παρελθόν έχουν προκαλέσει έντονα εξωπυραμιδικά συμπτώματα πρέπει να αποφεύγονται ως πρώτη επιλογή. Για ειδικές κατηγορίες ασθενών, π.χ. ασθενείς με ιστορικό αποπειρών αυτοκαταστροφής, πρέπει να χορηγούνται αντιψυχωσικά που είναι περισσότερο ασφαλή.

H ηρεμιστική κατασταλτική δράση των αντιψυχωσικών εμφανίζεται μία εβδομάδα πριν από την απάντηση των ψυχωσικών συμπτωμάτων, όπως οι παραληρητικές ιδέες και οι ψευδαισθήσεις. Συνεπώς η αύξηση της δόσης πριν από την παρέλευση αυτού του χρονικού διαστήματος πρέπει να αποφεύγεται, γιατί οδηγεί σε υπερδοσολογία, η οποία δεν προσφέρει καλύτερα αποτελέσματα και δημιουργεί κίνδυνο ανεπιθυμήτων ενεργειών.

Ενδείξεις: H κυριότερη ένδειξη είναι η σχιζοφρενική ψύχωση. άλλες ενδείξεις χορήγησης είναι μανία, οξύ ψυχωσικό επεισόδιο, παραληρητικές μορφές κατάθλιψης (με ταυτόχρονη χορήγηση αντικαταθλιπτικού), οργανικές ψυχώσεις (οφειλόμενες σε οργανική πάθηση). Λιγότερο αποτελεσματικά είναι στις χρόνιες παραληρητικές διαταραχές. H συστηματική χορήγηση αντιψυχωσικών σε αγχώδεις διαταραχές ή ψυχοσωματικά νοσήματα πρέπει να αποφεύγεται, γιατί έχουν πολύ περισσότερες ανεπιθύμητες ενέργειες από τα αγχολυτικά.

Tα αντιψυχωσικά βελτιώνουν τις διαταραχές της σκέψης, της αντίληψης, του συναισθήματος, την υπερκινητική συμπεριφορά και επηρεάζουν θετικά την επανασύνδεση του σχιζοφρενούς με το περιβάλλον του. H χορήγηση των αντιψυχωσικών επιτρέπει τον αποτελεσματικό έλεγχο των οξέων σχιζοφρενικών επεισοδίων και των υποτροπών της νόσου. H μακροχρόνια συνέχιση της χορήγησης των αντιψυχωσικών μετά την υποχώρηση των συμπτωμάτων, συχνά σε μειωμένες δόσεις συντήρησης, αποβλέπει στην πρόληψη των υποτροπών που εμφανίζονται εβδομάδες ή και μήνες μετά τη διακοπή τους. Για την περίπτωση αυτή υπάρχουν μορφές τροποποιημένης αποδέσμευσης. Mερικά αντιψυχωσικά φάρμακα, κυρίως η χλωροπρομαζίνη και η αλοπεριδόλη, χρησιμοποιούνται σε μικρές δόσεις για την καταπολέμηση του επίμονου λόξυγγα, της ναυτίας και του εμέτου τοξικής αιτιολογίας (φάρμακα, ακτινοβολίες) ή τελικού σταδίου βαρειών παθήσεων (νεοπλασίες, ουραιμία). Eπίσης η αλοπεριδόλη σε διάφορες υπερκινησίες, όπως η χορεία του Huntington, τα πολλαπλά μυοσπάσματα (tics), το σύνδρομο Gilles de la Tourette, κ.ά.

Αντενδείξεις: Τα περισσότερα αντιψυχωσικά αντενδείκνυνται σε κωματώδεις καταστάσεις, καταστολή του ΚΝΣ, φαιοχρωμοκύττωμα, κύηση (εκτός εάν είναι απολύτως απαραίτητο), γαλουχία (βλ. και επιμέρους δραστικά συστατικά).

Προσοχή στη χορήγηση: Να λαμβάνονται υπόψη τυχόν συνυπάρχοντες παράγοντες κινδύνου συμπεριλαμβανομένης της παχυσαρκίας και οι αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα. Να διενεργείται ΗΚΓφικός έλεγχος για να αποκλεισθούν διαταραχές, όπως επιμήκυνση του διαστήματος QT (σε τέτοια περίπτωση επανάληψη ΗΚΓφικού ελέγχου περιοδικώς και μείωση της δόσης). Να ελέγχεται τακτικά ο σφυγμός, η αρτηριακή πίεση και η θερμοκρασία του σώματος και να λαμβάνονται από τον ασθενή επαρκείς ποσότητες υγρών. Χορήγηση υψηλών δόσεων να γίνεται για περιορισμένο χρονικό διάστημα με συχνή επανεκτίμηση και εάν δεν υπάρχει βελτίωση μετά από 3μηνο να διακόπτεται και να χορηγείται ξανά η κανονική δόση. Εάν συνταγογραφηθεί αντιψυχωσικό σε επείγουσα κατάσταση η ενδομυϊκή δόση πρέπει να είναι μικρότερη της αντίστοιχης από του στόματος δόσης (λόγω απουσίας φαινομένου πρώτης διόδου), ιδιαίτερα εάν ο ασθενής είναι σε διέγερση (αυξημένη ροή αίματος στους μυς αυξάνει σημαντικά το ρυθμό απορρόφησης). Η συνταγή πρέπει να καθορίζει τη δόση για κάθε οδό χορήγησης και να μη συνάγεται από αυτήν ότι η ίδια δόση μπορεί να χορηγηθεί και από τις δύο οδούς. Η δόση του αντιψυχωσικού για επείγουσα κατάσταση επανεκτιμάται τουλάχιστον ημερησίως.

Προσοχή απαιτείται σε ασθενείς με ηπατική ή νεφρική ανεπάρκεια, καρδιαγγειακή νόσο, νόσο του Parkinson, επιληψία, ιστορικό αυτής και γενικά καταστάσεις που προδιαθέτουν σε σπασμούς, κατάθλιψη, βαρεία μυασθένεια, γλαύκωμα, υπερτροφία του προστάτη (στις δύο τελευταίες να αποφεύγονται φαινοθειαζίνες ή θειοξανθένια με αυξημένες αντίστοιχες ιδιότητες), σοβαρή αναπνευστική νόσο, ιστορικό ίκτερου ή δυσκρασίες του αίματος, ηλικιωμένους, επιρρεπείς σε ορθοστατική υπόταση (βλ. και επιμέρους δραστικά συστατικά). Aντιψυχωσικά που σε υπερβολικές δόσεις είναι καρδιοτοξικά, όπως η πιμοζίδη, πρέπει να χορηγούνται με ιδιαίτερη προσοχή. Με υψηλές δόσεις μπορεί να συμβεί φωτοευαισθητοποίηση, δια τούτο να αποφεύγεται η έκθεση σε απευθείας ηλιακή ακτινοβολία. Η κλοζαπίνη και η ολανζαπίνη δεν αυξάνουν τη συγκέντρωση της προλακτίνης στον ίδιο βαθμό όπως τα άλλα αντιψυχωσικά, δια τούτο όταν χορηγηθούν αντί άλλων αντιψυχωσικών η μείωση της προλακτίνης μπορεί να αυξήσει τη γονιμότητα. Μπορεί να επηρεάσουν την ικανότητα οδήγησης και χειρισμού μηχανημάτων, ιδιαίτερα κατά την έναρξη της αγωγής και σε συγχορήγηση οινοπνεύματος. Η διακοπή της αγωγής πρέπει να είναι σταδιακή και με στενή παρακολούθηση.

Ανεπιθύμητες ενέργειες: Εξωπυραμιδικά συμπτώματα μπορεί να εμφανισθούν με τη χρήση αντιψυχωσικών που συνίστανται σε συμπτώματα παρκινσονισμού (συμπεριλαμβανομένου του τρόμου), δυστονία, ακαθισία και όψιμη δυσκινησία. Αυτά απαιτούν διακοπή της αγωγής και μπορεί να μειωθούν με τη χρήση αντιχολινεργικού. Οψιμη δυσκινησία μπορεί να εκδηλωθεί κατά τη διάρκεια ή μετά τη διακοπή της θεραπείας. Πρόκειται για σύνδρομο ανώμαλων κινήσεων που συνήθως αφορά τους περιστοματικούς μυς, τους μυς της παρειάς και της γλώσσας. Kινήσεις των άκρων και του κορμού είναι πιο σπάνιες. H κατά το δυνατό μειωμένη δόση συντήρησης φαίνεται ότι περιορίζει τις πιθανότητες εμφάνισής της. Υπόταση και επιδράσεις από τη θερμοκρασία του περιβάλλοντος είναι δοσοεξαρτώμενες ανεπιθύμητες ενέργειες και μπορεί να προκαλέσουν επικίνδυνες πτώσεις και υπερ- ή υποθερμία.

Tο κακόηθες νευροληπτικό σύνδρομο είναι μια εξαιρετικά σοβαρή ιδιοσυγκρασιακή αντίδραση στα αντιψυχωσικά φάρμακα. Tα κυριότερα συμπτώματα είναι δυσκαμψία, υπερθερμία, πυρετός, αστάθεια του αυτόνομου νευρικού συστήματος (υπόταση ή υπέρταση, ταχυκαρδία, ωχρότητα) και εγκεφαλοπάθεια. Aναπτύσσονται σε 24-32 ώρες και η δυσκαμψία προηγείται των άλλων. O πυρετός μπορεί να είναι υψηλός με θερμοκρασία 41°C και υψηλότερη, ενώ ο μυϊκός τόνος είναι αυξημένος και σε ορισμένες περιπτώσεις οδηγεί σε νέκρωση του μυϊκού ιστού με κίνδυνο νεφρικής ανεπάρκειας από μυοσφαιρινουρία. Παρατηρούνται ακόμη καρδιακή αρρυθμία, ακινησία, τρόμος και ακούσιες κινήσεις.

O ασθενής είναι συνήθως συγχυτικός και αμίλητος. Tο επίπεδο συνείδησης παρουσιάζει μεταβολές και ο ασθενής εκδηλώνει διέγερση ή βρίσκεται μέχρι και σε εμβροντησία. Aυξημένη είναι η δραστικότητα της κρεατινοφωσφοκινάσης και των ηπατικών ενζύμων (τρανσαμινάσες και γαλακτική αφυδρογονάση). Aν και όλα τα νευροληπτικά έχουν συνδυασθεί με το κακόηθες νευροληπτικό σύνδρομο, σε υψηλές δόσεις αυτών που έχουν μεγαλύτερη ισχύ ο κίνδυνος αυξάνεται. Αποβαίνει θανατηφόρο σε ποσοστό 20%.

Aντιμετώπιση: άμεση διακοπή χορήγησης αντιψυχωσικών, ενυδάτωση του ασθενή, παρακολούθηση της καρδιακής, αναπνευστικής και νεφρικής λειτουργίας, χρήση ψυχρών επιθεμάτων και χορήγηση συνδυασμού μυοχαλαρωτικών (νατριούχος δανδρολένη 1-3 mg/kg ημερησίως από του στόματος ή ενδοφλεβίως), βενζοδιαζεπινών και βρωμοκρυπτίνης 5-10 mg ημερησίως.

H χορήγηση κλοζαπίνης είναι δυνατόν να προκαλέσει ουδετεροπενία έως και ακοκκιοκυτταραιμία (βλ. επιμέρους δραστικό συστατικό).

Tα αντιψυχωσικά δεν προκαλούν εξάρτηση.

ΠΙΝΑΚΑΣ 4.2 ΚΥΡΙΕΣ ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ ΚΛΑΣΣΙΚΩΝ ΑΝΤΙΨΥΧΩΣΙΚΩΝ

+ Αντίστοιχη είναι συνήθως και η επίδραση στο κυκλοφορικό σύστημα (ορθοστατική υπόταση, ταχυκαρδία κλπ.)