Μονοξείδιο του αζώτου (NO)

Το μονοξείδιο του αζώτου θα πρέπει να χρησιμοποιείται μόνο εφόσον η συντηρητική υποστήριξη έχει βελτιστοποιηθεί. Στις κλινικές δοκιμές, το μονοξείδιο του αζώτου χορηγήθηκε σε συνδυασμό με άλλα τυπικά θεραπευτικά σχήματα σε περιεγχειρητικό περιβάλλον, συμπεριλαμβανομένων ινότροπων και αγγειοδραστικών φαρμακευτικών προϊόντων. Το μονοξείδιο του αζώτου θα πρέπει να χορηγείται υπό στενή παρακολούθηση των αιμοδυναμικών παραμέτρων και της οξυγόνωσης.

Η αρχική δόση του εισπνεόμενου μονοξειδίου του αζώτου είναι 20 ppm (μέρη ανά εκατομμύριο) εισπνεόμενου αερίου. Η δόση μπορεί να αυξηθεί έως 40 ppm, εάν η χαμηλότερη δόση δεν παρέχει ικανοποιητικά κλινικά αποτελέσματα. Θα πρέπει να χορηγείται η χαμηλότερη αποτελεσματική δόση, η οποία θα πρέπει να μειώνεται στα 5 ppm, εφόσον η πνευμονική αρτηριακή πίεση και η συστημική αρτηριακή οξυγόνωση παραμένουν επαρκείς σε αυτήν τη χαμηλότερη δόση.

Η δράση του εισπνεόμενου μονοξειδίου του αζώτου είναι ταχεία. Μείωση της πνευμονικής αρτηριακής πίεσης και βελτίωση της οξυγόνωσης παρατηρείται εντός 5-20 λεπτών. Σε περίπτωση ανεπαρκούς απόκρισης, η δόση μπορεί να τιτλοποιηθεί μετά από τουλάχιστον 10 λεπτά. Θα πρέπει να εξεταστεί το ενδεχόμενο διακοπής της θεραπείας εάν δεν προκύψουν ευεργετικά φυσιολογικά αποτελέσματα έπειτα από 30 λεπτά θεραπείας. Η θεραπεία μπορεί να ξεκινήσει οποιαδήποτε στιγμή κατά την περιεγχειρητική περίοδο για μείωση της πνευμονικής πίεσης. Στις κλινικές μελέτες, η θεραπεία συχνά ξεκινούσε πριν από το διαχωρισμό από τη συσκευή Cardio Pulmonary Bypass. Το εισπνεόμενο NO χορηγήθηκε για χρονικό διάστημα έως 7 ημερών σε περιεγχειρητικό περιβάλλον, ωστόσο το συνηθέστερο διάστημα θεραπείας είναι 24-48 ώρες.

Διακοπή

Οι απόπειρες διακοπής του μονοξείδιο του αζώτου θα πρέπει να ξεκινήσουν μόλις σταθεροποιηθούν οι αιμοδυναμικές παράμετροι, σε συνδυασμό με διακοπή της αναπνευστικής και της ινότροπης υποστήριξης. Η διακοπή της θεραπείας με εισπνεόμενο μονοξείδιο του αζώτου θα πρέπει να γίνεται βαθμιαία. Η δόση θα πρέπει να μειώνεται σταδιακά στο 1 ppm για 30 λεπτά υπό στενή παρακολούθηση της συστημικής και κεντρικής πίεσης και, στη συνέχεια, θα πρέπει να διακόπτεται η χορήγηση. Απόπειρες διακοπής της θεραπείας θα πρέπει να γίνονται τουλάχιστον κάθε 12 ώρες, όταν ο ασθενής είναι σταθερός και λαμβάνει χαμηλή δόση μονοξείδιο του αζώτου. Η υπερβολικά γρήγορη διακοπή της θεραπείας με εισπνεόμενο μονοξείδιο του αζώτου ενέχει τον κίνδυνο νέας αύξησης της πνευμονικής αρτηριακής πίεσης με επακόλουθη κυκλοφορική αστάθεια.

Για ενδοτραχειοπνευμονική χρήση.

Το μονοξείδιο του αζώτου χορηγείται στον ασθενή μέσω μηχανικού αερισμού μετά από αραίωση με μίγμα οξυγόνου/αέρα, με τη χρήση εγκεκριμένου (με σήμανση CE) συστήματος χορήγησης μονοξειδίου του αζώτου. Πριν την έναρξη της θεραπείας, κατά την εγκατάσταση, βεβαιωθείτε ότι η ρύθμιση της συσκευής είναι σύμφωνη με τη συγκέντρωση του κυλίνδρου αερίων.

Το σύστημα χορήγησης θα πρέπει να παρέχει μία σταθερή εισπνεόμενη συγκέντρωση μονοξείδιο του αζώτου ασχέτως αναπνευστήρα. Με έναν αναπνευστήρα νεογνού συνεχούς ροής, αυτό μπορεί να επιτευχθεί με την έγχυση χαμηλής ροής μονοξείδιο του αζώτου στο αναπνευστικό σκέλος του κυκλώματος του αναπνευστήρα.

Ο νεογνικός αερισμός διαλείπουσας ροής ενδέχεται να σχετίζεται με αιχμές στη συγκέντρωση του μονοξειδίου του αζώτου. Το σύστημα χορήγησης του μονοξειδίου του αζώτου για τον αερισμό διαλείπουσας ροής θα πρέπει να είναι επαρκές, προς αποφυγή αιχμών στη συγκέντρωση του μονοξειδίου του αζώτου.

Η εισπνεόμενη συγκέντρωση μονοξείδιο του αζώτου θα πρέπει να μετράται συνεχώς στο αναπνευστικό σκέλος του κυκλώματος, κοντά στον ασθενή. Η συγκέντρωση του διοξειδίου του αζώτου (NO₂) και του FiO₂ θα πρέπει επίσης να μετράται στο ίδιο σημείο, με τη χρήση βαθμονομημένου και εγκεκριμένου εξοπλισμού παρακολούθησης (με σήμανση CE). Για την ασφάλεια των ασθενών, θα πρέπει να ορίζονται οι κατάλληλες τιμές συναγερμού για το μονοξείδιο του αζώτου (± 2 ppm της συνταγογραφηθείσας δόσης), NO₂ (1 ppm) και FiO₂ (± 0,05). Η πίεση του κυλίνδρου αερίου του μονοξείδιο του αζώτου θα πρέπει να εμφανίζεται έτσι ώστε να επιτρέπεται η έγκαιρη αντικατάσταση της φιάλης αερίων , χωρίς τη συνακόλουθη απώλεια της θεραπείας, ενώ θα πρέπει να υπάρχουν διαθέσιμοι εφεδρικοί κύλινδροι αερίων, για την έγκαιρη αντικατάσταση. Η θεραπεία με μονοξείδιο του αζώτου θα πρέπει να είναι διαθέσιμη και για μη αυτόματο αερισμό σε περιπτώσεις αναρρόφησης, μεταφοράς ασθενών και αναζωογόνηση.

Στην περίπτωση βλάβης του συστήματος ή βλάβης της εξόδου ισχύος (πρίζα), θα πρέπει να υπάρχουν διαθέσιμη εφεδρική μπαταρία και αποθεματικό σύστημα χορήγησης μονοξειδίου του αζώτου. Η παροχή ρεύματος του εξοπλισμού παρακολούθησης θα πρέπει να είναι ανεξάρτητη από τη λειτουργία της συσκευής χορήγησης.

Το άνω όριο έκθεσης (μέση έκθεση) στο μονοξείδιο του αζώτου για το προσωπικό, όπως καθορίζεται από την εργατική νομοθεσία, είναι 25 ppm επί 8 ώρες (30 mg/m³) στις περισσότερες χώρες, ενώ το αντίστοιχο όριο για το NO₂ είναι 2-3 ppm (4-6 mg/m³).

Εκπαίδευση στη χορήγηση

Τα βασικά σημεία τα οποία θα πρέπει να καλύπτονται κατά την εκπαίδευση νοσοκομειακού προσωπικού είναι τα ακόλουθα:

Σωστή εγκατάσταση και συνδέσεις:

• Συνδέσεις στον κύλινδρο αερίων και στο αναπνευστικό κύκλωμα του ασθενή.

Λειτουργία:

• Προκαταρκτικός έλεγχος (μια σειρά βημάτων που απαιτείται να λάβει χώρα πριν από την εφαρμογή, σε κάθε ασθενή, ώστε να εξασφαλιστεί ότι το σύστημα λειτουργεί ομαλά και έχει εκκενωθεί από NO₂).
• Ρύθμιση της συσκευής για τη χορήγηση της σωστής συγκέντρωσης μονοξειδίου του αζώτου.
• Ρύθμιση των μόνιτορ παρακολούθησης NO, NO₂ και O₂ σε σχέση με τις ανώτερες και κατώτερες τιμές συναγερμού.
• Χρησιμοποίηση του χειροκίνητου εφεδρικού συστήματος χορήγησης.
• Διαδικασίες για τη σωστή αλλαγή των κυλίνδρων αερίων και για την εκκένωση του συστήματος.
• Συναγερμοί εντοπισμού βλάβης.
• Βαθμονόμηση των μόνιτορ παρακολούθησης NO, NO₂ και O₂.
• Έλεγχος απόδοσης του συστήματος σε μηνιαία βάση.

Παρακολούθηση του σχηματισμού μεταιμοσφαιρίνης (MetHb)

Τα νεογνά και τα βρέφη είναι γνωστό ότι έχουν μειωμένη δραστικότητα MetHb ρεδουκτάσης σε σχέση με τους ενήλικες. Το επίπεδο της μεταιμοσφαιρίνης θα πρέπει να μετράται μέσα σε μία ώρα από την έναρξη της θεραπείας με μονοξείδιο του αζώτου, με τη χρήση αναλυτή που να μπορεί να διακρίνει με ασφάλεια την αιμοσφαιρίνη από την μεταιμοσφαιρίνη. Εάν η δόση του μονοξείδιο του αζώτου είναι >2,5%, η δόση θα πρέπει να μειώνεται και θα πρέπει να εξετάζεται η χορήγηση αναγωγικών φαρμακευτικών προϊόντων όπως το κυανό του μεθυλαινίου. Παρόλο που η σημαντική αύξηση των επιπέδων της μεταιμοσφαιρίνης - εάν το πρώτο επίπεδο είναι χαμηλό - είναι ασυνήθιστη, είναι σώφρον οι μετρήσεις της μεταιμοσφαιρίνης να επαναλαμβάνονται κάθε μία με δύο ημέρες.

Στους ενήλικες που υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση στην καρδιά, τα επίπεδα της μεταιμοσφαιρίνης θα πρέπει να μετρώνται εντός μίας ώρας από την έναρξη της θεραπείας με το μονοξείδιο του αζώτου. Εάν το κλάσμα μεταιμοσφαιρίνης αυξηθεί σε σημείο στο οποίο ενδέχεται να τεθεί σε κίνδυνο η χορήγηση επαρκούς ποσότητας οξυγόνου, η δόση του μονοξείδιο του αζώτου θα πρέπει να μειώνεται και θα πρέπει να εξετάζεται η χορήγηση αναγωγικών παραγόντων, όπως κυανού του μεθυλαινίου.

Παρακολούθηση του σχηματισμού διοξειδίου του αζώτου (NO₂)

Αμέσως πριν από την εφαρμογή, σε κάθε ασθενή, θα πρέπει να προβαίνετε στην κατάλληλη διαδικασία ώστε το σύστημα να εκκενώνεται από NO₂. Η συγκέντρωση του NO₂ θα πρέπει να διατηρείται στα χαμηλότερα δυνατά επίπεδα και πάντοτε <0,5 ppm. Εάν το NO₂ είναι >0,5 ppm, το σύστημα χορήγησης θα πρέπει να αξιολογείται για τυχόν δυσλειτουργία, ο αναλυτής του NO₂ θα πρέπει να επαναβαθμονομείται και, εάν είναι δυνατόν, θα πρέπει να μειώνεται η δόση του μονοξείδιο του αζώτου ή/και του FiO₂. Εάν υπάρξει αιφνίδια αλλαγή στη συγκέντρωση του μονοξείδιο του αζώτου, το σύστημα χορήγησης θα πρέπει να αξιολογείται για τυχόν δυσλειτουργία και ο αναλυτής θα πρέπει να επαναβαθμονομείται.

Η συνταγογράφηση του μονοξειδίου του αζώτου θα πρέπει να επιβλέπεται από ιατρό, έμπειρο στην εντατική θεραπεία νεογνών. Η συνταγογράφηση θα πρέπει να περιορίζεται στις μονάδες νεογνών που έχουν εκπαιδευτεί κατάλληλα στη χρήση του συστήματος χορήγησης μονοξειδίου του αζώτου. Το μονοξείδιο του αζώτου θα πρέπει να χορηγείται αποκλειστικά σύμφωνα με συνταγή νεογνολόγου. Το μονοξείδιο του αζώτου θα πρέπει να χρησιμοποιείται σε βρέφη στα οποία έχει τοποθετηθεί αναπνευστήρας και αναμένεται να χρειαστούν υποστήριξη για >24 ώρες. Το μονοξείδιο του αζώτου θα πρέπει να χρησιμοποιείται μόνο εφόσον η αναπνευστική υποστήριξη έχει βελτιστοποιηθεί. Εδώ συμπεριλαμβάνεται βελτιστοποίηση του αναπνεόμενου όγκου/των πιέσεων και των εφεδρειών του πνεύμονα (επιφανειακά δραστικός, αερισμός υψηλής συχνότητας, καθώς και θετική και τελεοεκπνευστική πίεση).

Η μέγιστη συνιστώμενη δόση του μονοξειδίου του αζώτου είναι 20 ppm και η δόση αυτή δεν πρέπει να υπερβαίνεται. Στις βασικές κλινικές δοκιμές, η αρχική δόση έναρξης ήταν 20 ppm. Aρχίζοντας όσο το δυνατό πιο νωρίς και εντός των 4-24 ωρών της θεραπείας, η δόση θα πρέπει να μειώνεται στα 5 ppm, με την προϋπόθεση ότι η αρτηριακή οξυγόνωση θα είναι επαρκής και σε αυτή τη χαμηλότερη δόση. Η θεραπεία με εισπνεόμενο μονοξείδιο του αζώτου θα πρέπει να διατηρείται στα 5 ppm, ωσότου παρουσιαστεί βελτίωση στην οξυγόνωση του νεογνού τέτοια ώστε το FiO₂ (το κλάσμα του εισπνεόμενου αέρα) να είναι <0,60.

Η θεραπεία μπορεί να συνεχιστεί έως και 96 ώρες ή ωσότου ο υποκείμενος αποκορεσμός του οξυγόνου αποκατασταθεί και το νεογνό είναι πλέον έτοιμο για τη διακοπή της θεραπείας με μονοξείδιο του αζώτου. Η διάρκεια της θεραπείας είναι μεταβλητή, αλλά, τυπικά, διαρκεί λιγότερο από τέσσερις ημέρες.

Διακοπή

Απόπειρες διακοπής του μονοξειδίου του αζώτου θα πρέπει να επιχειρηθούν αφού η αναπνευστική υποστήριξη μειωθεί σημαντικά ή έπειτα από 96 ώρες θεραπείας. Όταν ληφθεί η απόφαση της διακοπής της θεραπείας με εισπνεόμενο μονοξείδιο του αζώτου, η δόση θα πρέπει να μειωθεί στα 1 ppm επί 30 λεπτά έως μία ώρα. Εάν κατά τη διάρκεια της χορήγησης του μονοξείδιο του αζώτου σε δόση 1 ppm δεν παρατηρηθεί αλλαγή στην οξυγόνωση, το FiO₂ θα πρέπει να αυξηθεί κατά 10%, η χορήγηση του μονοξείδιο του αζώτου θα πρέπει να διακοπεί και το νεογνό θα πρέπει να παρακολουθείται στενά για ενδείξεις υποξαιμίας. Εάν προκύψει μείωση της οξυγόνωσης μεγαλύτερη από 20%, η θεραπεία με μονοξείδιο του αζώτου θα πρέπει να επανέλθει στα 5 ppm, ενώ η διακοπή της θεραπείας με μονοξείδιο του αζώτου θα πρέπει να επανεξεταστεί μετά την παρέλευση 12 έως 24 ωρών. Βρέφη στα οποία δεν μπορεί να διακοπεί το μονοξείδιο του αζώτου, μέσα σε 4 ημέρες θα πρέπει να έχουν υποβληθεί σε προσεχτικό διαγνωστικό έλεγχο για άλλες ασθένειες.

Για ενδοτραχειοπνευμονική χρήση.

Το μονοξείδιο του αζώτου χορηγείται στον ασθενή μέσω μηχανικού αερισμού μετά από αραίωση με μίγμα οξυγόνου/αέρα, με τη χρήση εγκεκριμένου (με σήμανση CE) συστήματος χορήγησης μονοξειδίου του αζώτου. Πριν την έναρξη της θεραπείας, κατά την εγκατάσταση, βεβαιωθείτε ότι η ρύθμιση της συσκευής είναι σύμφωνη με τη συγκέντρωση του κυλίνδρου αερίων.

Το σύστημα χορήγησης θα πρέπει να παρέχει μία σταθερή εισπνεόμενη συγκέντρωση μονοξείδιο του αζώτου ασχέτως αναπνευστήρα. Με έναν αναπνευστήρα νεογνού συνεχούς ροής, αυτό μπορεί να επιτευχθεί με την έγχυση χαμηλής ροής μονοξείδιο του αζώτου στο αναπνευστικό σκέλος του κυκλώματος του αναπνευστήρα.

Ο νεογνικός αερισμός διαλείπουσας ροής ενδέχεται να σχετίζεται με αιχμές στη συγκέντρωση του μονοξειδίου του αζώτου. Το σύστημα χορήγησης του μονοξειδίου του αζώτου για τον αερισμό διαλείπουσας ροής θα πρέπει να είναι επαρκές, προς αποφυγή αιχμών στη συγκέντρωση του μονοξειδίου του αζώτου.

Η εισπνεόμενη συγκέντρωση μονοξείδιο του αζώτου θα πρέπει να μετράται συνεχώς στο αναπνευστικό σκέλος του κυκλώματος, κοντά στον ασθενή. Η συγκέντρωση του διοξειδίου του αζώτου (NO₂) και του FiO₂ θα πρέπει επίσης να μετράται στο ίδιο σημείο, με τη χρήση βαθμονομημένου και εγκεκριμένου εξοπλισμού παρακολούθησης (με σήμανση CE). Για την ασφάλεια των ασθενών, θα πρέπει να ορίζονται οι κατάλληλες τιμές συναγερμού για το μονοξείδιο του αζώτου (± 2 ppm της συνταγογραφηθείσας δόσης), NO₂ (1 ppm) και FiO₂ (± 0,05). Η πίεση του κυλίνδρου αερίου του μονοξείδιο του αζώτου θα πρέπει να εμφανίζεται έτσι ώστε να επιτρέπεται η έγκαιρη αντικατάσταση της φιάλης αερίων, χωρίς τη συνακόλουθη απώλεια της θεραπείας, ενώ θα πρέπει να υπάρχουν διαθέσιμοι εφεδρικοί κύλινδροι αερίων, για την έγκαιρη αντικατάσταση. Η θεραπεία με μονοξείδιο του αζώτου θα πρέπει να είναι διαθέσιμη και για μη αυτόματο αερισμό σε περιπτώσεις αναρρόφησης, μεταφοράς ασθενών και αναζωογόνηση.

Στην περίπτωση βλάβης του συστήματος ή βλάβης της εξόδου ισχύος (πρίζα), θα πρέπει να υπάρχουν διαθέσιμη εφεδρική μπαταρία και αποθεματικό σύστημα χορήγησης μονοξειδίου του αζώτου. Η παροχή ρεύματος του εξοπλισμού παρακολούθησης θα πρέπει να είναι ανεξάρτητη από τη λειτουργία της συσκευής χορήγησης.

Το άνω όριο έκθεσης (μέση έκθεση) στο μονοξείδιο του αζώτου για το προσωπικό, όπως καθορίζεται από την εργατική νομοθεσία, είναι 25 ppm επί 8 ώρες (30 mg/m³) στις περισσότερες χώρες, ενώ το αντίστοιχο όριο για το NO₂ είναι 2-3 ppm (4-6 mg/m³).

Εκπαίδευση στη χορήγηση

Τα βασικά σημεία τα οποία θα πρέπει να καλύπτονται κατά την εκπαίδευση νοσοκομειακού προσωπικού είναι τα ακόλουθα:

Σωστή εγκατάσταση και συνδέσεις:

• Συνδέσεις στον κύλινδρο αερίων και στο αναπνευστικό κύκλωμα του ασθενή.

Λειτουργία:

• Προκαταρκτικός έλεγχος (μια σειρά βημάτων που απαιτείται να λάβει χώρα πριν από την εφαρμογή, σε κάθε ασθενή, ώστε να εξασφαλιστεί ότι το σύστημα λειτουργεί ομαλά και έχει εκκενωθεί από NO₂).
• Ρύθμιση της συσκευής για τη χορήγηση της σωστής συγκέντρωσης μονοξειδίου του αζώτου.
• Ρύθμιση των μόνιτορ παρακολούθησης NO, NO₂ και O₂ σε σχέση με τις ανώτερες και κατώτερες τιμές συναγερμού.
• Χρησιμοποίηση του χειροκίνητου εφεδρικού συστήματος χορήγησης.
• Διαδικασίες για τη σωστή αλλαγή των κυλίνδρων αερίων και για την εκκένωση του συστήματος.
• Συναγερμοί εντοπισμού βλάβης.
• Βαθμονόμηση των μόνιτορ παρακολούθησης NO, NO₂ και O₂.
• Έλεγχος απόδοσης του συστήματος σε μηνιαία βάση.

Τα νεογνά και τα βρέφη είναι γνωστό ότι έχουν μειωμένη δραστικότητα MetHb ρεδουκτάσης σε σχέση με τους ενήλικες. Το επίπεδο της μεταιμοσφαιρίνης θα πρέπει να μετράται μέσα σε μία ώρα από την έναρξη της θεραπείας με μονοξείδιο του αζώτου, με τη χρήση αναλυτή που να μπορεί να διακρίνει με ασφάλεια την αιμοσφαιρίνη από την μεταιμοσφαιρίνη. Εάν η δόση του μονοξείδιο του αζώτου είναι >2,5%, η δόση θα πρέπει να μειώνεται και θα πρέπει να εξετάζεται η χορήγηση αναγωγικών φαρμακευτικών προϊόντων όπως το κυανό του μεθυλαινίου. Παρόλο που η σημαντική αύξηση των επιπέδων της μεταιμοσφαιρίνης - εάν το πρώτο επίπεδο είναι χαμηλό - είναι ασυνήθιστη, είναι σώφρον οι μετρήσεις της μεταιμοσφαιρίνης να επαναλαμβάνονται κάθε μία με δύο ημέρες.

Στους ενήλικες που υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση στην καρδιά, τα επίπεδα της μεταιμοσφαιρίνης θα πρέπει να μετρώνται εντός μίας ώρας από την έναρξη της θεραπείας με το μονοξείδιο του αζώτου. Εάν το κλάσμα μεταιμοσφαιρίνης αυξηθεί σε σημείο στο οποίο ενδέχεται να τεθεί σε κίνδυνο η χορήγηση επαρκούς ποσότητας οξυγόνου, η δόση του μονοξείδιο του αζώτου θα πρέπει να μειώνεται και θα πρέπει να εξετάζεται η χορήγηση αναγωγικών παραγόντων, όπως κυανού του μεθυλαινίου.

Παρακολούθηση του σχηματισμού διοξειδίου του αζώτου (NO₂)

Αμέσως πριν από την εφαρμογή, σε κάθε ασθενή, θα πρέπει να προβαίνετε στην κατάλληλη διαδικασία ώστε το σύστημα να εκκενώνεται από NO₂. Η συγκέντρωση του NO₂ θα πρέπει να διατηρείται στα χαμηλότερα δυνατά επίπεδα και πάντοτε <0,5 ppm. Εάν το NO₂ είναι >0,5 ppm, το σύστημα χορήγησης θα πρέπει να αξιολογείται για τυχόν δυσλειτουργία, ο αναλυτής του NO₂ θα πρέπει να επαναβαθμονομείται και, εάν είναι δυνατόν, θα πρέπει να μειώνεται η δόση του μονοξείδιο του αζώτου ή/και του FiO₂. Εάν υπάρξει αιφνίδια αλλαγή στη συγκέντρωση του μονοξείδιο του αζώτου, το σύστημα χορήγησης θα πρέπει να αξιολογείται για τυχόν δυσλειτουργία και ο αναλυτής θα πρέπει να επαναβαθμονομείται.

Το μονοξείδιο του αζώτου θα πρέπει να χρησιμοποιείται μόνο εφόσον η συντηρητική υποστήριξη έχει βελτιστοποιηθεί. Στις κλινικές δοκιμές, το μονοξείδιο του αζώτου χορηγήθηκε σε συνδυασμό με άλλα τυπικά θεραπευτικά σχήματα σε περιεγχειρητικό περιβάλλον, συμπεριλαμβανομένων ινότροπων και αγγειοδραστικών φαρμακευτικών προϊόντων. Το μονοξείδιο του αζώτου θα πρέπει να χορηγείται υπό στενή παρακολούθηση των αιμοδυναμικών παραμέτρων και της οξυγόνωσης.

Η αρχική δόση του εισπνεόμενου μονοξειδίου του αζώτου είναι 10 ppm (μέρη ανά εκατομμύριο) εισπνεόμενου αερίου. Η δόση μπορεί να αυξηθεί έως 20 ppm, εάν η χαμηλότερη δόση δεν παρέχει ικανοποιητικά κλινικά αποτελέσματα. Θα πρέπει να χορηγείται η χαμηλότερη αποτελεσματική δόση, η οποία θα πρέπει να μειώνεται στα 5 ppm, εφόσον η πνευμονική αρτηριακή πίεση και η συστημική αρτηριακή οξυγόνωση παραμένουν επαρκείς σε αυτήν τη χαμηλότερη δόση. Τα κλινικά δεδομένα που υποστηρίζουν τη συνιστώμενη δόση στο ηλικιακό εύρος 12-17 ετών είναι περιορισμένα.

Η δράση του εισπνεόμενου μονοξειδίου του αζώτου είναι ταχεία. Μείωση της πνευμονικής αρτηριακής πίεσης και βελτίωση της οξυγόνωσης παρατηρείται εντός 5-20 λεπτών. Σε περίπτωση ανεπαρκούς απόκρισης, η δόση μπορεί να τιτλοποιηθεί μετά από τουλάχιστον 10 λεπτά. Θα πρέπει να εξεταστεί το ενδεχόμενο διακοπής της θεραπείας εάν δεν προκύψουν ευεργετικά φυσιολογικά αποτελέσματα έπειτα από 30 λεπτά θεραπείας. Η θεραπεία μπορεί να ξεκινήσει οποιαδήποτε στιγμή κατά την περιεγχειρητική περίοδο για μείωση της πνευμονικής πίεσης. Στις κλινικές μελέτες, η θεραπεία συχνά ξεκινούσε πριν από το διαχωρισμό από τη συσκευή Cardio Pulmonary Bypass. Το εισπνεόμενο NO χορηγήθηκε για χρονικό διάστημα έως 7 ημερών σε περιεγχειρητικό περιβάλλον, ωστόσο το συνηθέστερο διάστημα θεραπείας είναι 24-48 ώρες.

Διακοπή

Οι απόπειρες διακοπής του μονοξείδιο του αζώτου θα πρέπει να ξεκινήσουν μόλις σταθεροποιηθούν οι αιμοδυναμικές παράμετροι, σε συνδυασμό με διακοπή της αναπνευστικής και της ινότροπης υποστήριξης. Η διακοπή της θεραπείας με εισπνεόμενο μονοξείδιο του αζώτου θα πρέπει να γίνεται βαθμιαία. Η δόση θα πρέπει να μειώνεται σταδιακά στο 1 ppm για 30 λεπτά υπό στενή παρακολούθηση της συστημικής και κεντρικής πίεσης και, στη συνέχεια, θα πρέπει να διακόπτεται η χορήγηση. Απόπειρες διακοπής της θεραπείας θα πρέπει να γίνονται τουλάχιστον κάθε 12 ώρες, όταν ο ασθενής είναι σταθερός και λαμβάνει χαμηλή δόση μονοξείδιο του αζώτου. Η υπερβολικά γρήγορη διακοπή της θεραπείας με εισπνεόμενο μονοξείδιο του αζώτου ενέχει τον κίνδυνο νέας αύξησης της πνευμονικής αρτηριακής πίεσης με επακόλουθη κυκλοφορική αστάθεια.

Για ενδοτραχειοπνευμονική χρήση.

Το μονοξείδιο του αζώτου χορηγείται στον ασθενή μέσω μηχανικού αερισμού μετά από αραίωση με μίγμα οξυγόνου/αέρα, με τη χρήση εγκεκριμένου (με σήμανση CE) συστήματος χορήγησης μονοξειδίου του αζώτου. Πριν την έναρξη της θεραπείας, κατά την εγκατάσταση, βεβαιωθείτε ότι η ρύθμιση της συσκευής είναι σύμφωνη με τη συγκέντρωση του κυλίνδρου αερίων.

Το σύστημα χορήγησης θα πρέπει να παρέχει μία σταθερή εισπνεόμενη συγκέντρωση μονοξείδιο του αζώτου ασχέτως αναπνευστήρα. Με έναν αναπνευστήρα νεογνού συνεχούς ροής, αυτό μπορεί να επιτευχθεί με την έγχυση χαμηλής ροής μονοξείδιο του αζώτου στο αναπνευστικό σκέλος του κυκλώματος του αναπνευστήρα.

Ο νεογνικός αερισμός διαλείπουσας ροής ενδέχεται να σχετίζεται με αιχμές στη συγκέντρωση του μονοξειδίου του αζώτου. Το σύστημα χορήγησης του μονοξειδίου του αζώτου για τον αερισμό διαλείπουσας ροής θα πρέπει να είναι επαρκές, προς αποφυγή αιχμών στη συγκέντρωση του μονοξειδίου του αζώτου.

Η εισπνεόμενη συγκέντρωση μονοξείδιο του αζώτου θα πρέπει να μετράται συνεχώς στο αναπνευστικό σκέλος του κυκλώματος, κοντά στον ασθενή. Η συγκέντρωση του διοξειδίου του αζώτου (NO₂) και του FiO₂ θα πρέπει επίσης να μετράται στο ίδιο σημείο, με τη χρήση βαθμονομημένου και εγκεκριμένου εξοπλισμού παρακολούθησης (με σήμανση CE). Για την ασφάλεια των ασθενών, θα πρέπει να ορίζονται οι κατάλληλες τιμές συναγερμού για το μονοξείδιο του αζώτου (± 2 ppm της συνταγογραφηθείσας δόσης), NO₂ (1 ppm) και FiO₂ (± 0,05). Η πίεση του κυλίνδρου αερίου του μονοξείδιο του αζώτου θα πρέπει να εμφανίζεται έτσι ώστε να επιτρέπεται η έγκαιρη αντικατάσταση της φιάλης αερίων , χωρίς τη συνακόλουθη απώλεια της θεραπείας, ενώ θα πρέπει να υπάρχουν διαθέσιμοι εφεδρικοί κύλινδροι αερίων, για την έγκαιρη αντικατάσταση. Η θεραπεία με μονοξείδιο του αζώτου θα πρέπει να είναι διαθέσιμη και για μη αυτόματο αερισμό σε περιπτώσεις αναρρόφησης, μεταφοράς ασθενών και αναζωογόνηση.

Στην περίπτωση βλάβης του συστήματος ή βλάβης της εξόδου ισχύος (πρίζα), θα πρέπει να υπάρχουν διαθέσιμη εφεδρική μπαταρία και αποθεματικό σύστημα χορήγησης μονοξειδίου του αζώτου. Η παροχή ρεύματος του εξοπλισμού παρακολούθησης θα πρέπει να είναι ανεξάρτητη από τη λειτουργία της συσκευής χορήγησης.

Το άνω όριο έκθεσης (μέση έκθεση) στο μονοξείδιο του αζώτου για το προσωπικό, όπως καθορίζεται από την εργατική νομοθεσία, είναι 25 ppm επί 8 ώρες (30 mg/m³) στις περισσότερες χώρες, ενώ το αντίστοιχο όριο για το NO₂ είναι 2-3 ppm (4-6 mg/m³).

Εκπαίδευση στη χορήγηση

Τα βασικά σημεία τα οποία θα πρέπει να καλύπτονται κατά την εκπαίδευση νοσοκομειακού προσωπικού είναι τα ακόλουθα:

Σωστή εγκατάσταση και συνδέσεις:

• Συνδέσεις στον κύλινδρο αερίων και στο αναπνευστικό κύκλωμα του ασθενή.

Λειτουργία:

• Προκαταρκτικός έλεγχος (μια σειρά βημάτων που απαιτείται να λάβει χώρα πριν από την εφαρμογή, σε κάθε ασθενή, ώστε να εξασφαλιστεί ότι το σύστημα λειτουργεί ομαλά και έχει εκκενωθεί από NO₂).
• Ρύθμιση της συσκευής για τη χορήγηση της σωστής συγκέντρωσης μονοξειδίου του αζώτου.
• Ρύθμιση των μόνιτορ παρακολούθησης NO, NO₂ και O₂ σε σχέση με τις ανώτερες και κατώτερες τιμές συναγερμού.
• Χρησιμοποίηση του χειροκίνητου εφεδρικού συστήματος χορήγησης.
• Διαδικασίες για τη σωστή αλλαγή των κυλίνδρων αερίων και για την εκκένωση του συστήματος.
• Συναγερμοί εντοπισμού βλάβης.
• Βαθμονόμηση των μόνιτορ παρακολούθησης NO, NO₂ και O₂.
• Έλεγχος απόδοσης του συστήματος σε μηνιαία βάση.

Παρακολούθηση του σχηματισμού μεταιμοσφαιρίνης (MetHb)

Τα νεογνά και τα βρέφη είναι γνωστό ότι έχουν μειωμένη δραστικότητα MetHb ρεδουκτάσης σε σχέση με τους ενήλικες. Το επίπεδο της μεταιμοσφαιρίνης θα πρέπει να μετράται μέσα σε μία ώρα από την έναρξη της θεραπείας με μονοξείδιο του αζώτου, με τη χρήση αναλυτή που να μπορεί να διακρίνει με ασφάλεια την αιμοσφαιρίνη από την μεταιμοσφαιρίνη. Εάν η δόση του μονοξείδιο του αζώτου είναι >2,5%, η δόση θα πρέπει να μειώνεται και θα πρέπει να εξετάζεται η χορήγηση αναγωγικών φαρμακευτικών προϊόντων όπως το κυανό του μεθυλαινίου. Παρόλο που η σημαντική αύξηση των επιπέδων της μεταιμοσφαιρίνης - εάν το πρώτο επίπεδο είναι χαμηλό - είναι ασυνήθιστη, είναι σώφρον οι μετρήσεις της μεταιμοσφαιρίνης να επαναλαμβάνονται κάθε μία με δύο ημέρες.

Στους ενήλικες που υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση στην καρδιά, τα επίπεδα της μεταιμοσφαιρίνης θα πρέπει να μετρώνται εντός μίας ώρας από την έναρξη της θεραπείας με το μονοξείδιο του αζώτου. Εάν το κλάσμα μεταιμοσφαιρίνης αυξηθεί σε σημείο στο οποίο ενδέχεται να τεθεί σε κίνδυνο η χορήγηση επαρκούς ποσότητας οξυγόνου, η δόση του μονοξείδιο του αζώτου θα πρέπει να μειώνεται και θα πρέπει να εξετάζεται η χορήγηση αναγωγικών παραγόντων, όπως κυανού του μεθυλαινίου.

Παρακολούθηση του σχηματισμού διοξειδίου του αζώτου (NO₂)

Αμέσως πριν από την εφαρμογή, σε κάθε ασθενή, θα πρέπει να προβαίνετε στην κατάλληλη διαδικασία ώστε το σύστημα να εκκενώνεται από NO₂. Η συγκέντρωση του NO₂ θα πρέπει να διατηρείται στα χαμηλότερα δυνατά επίπεδα και πάντοτε <0,5 ppm. Εάν το NO₂ είναι >0,5 ppm, το σύστημα χορήγησης θα πρέπει να αξιολογείται για τυχόν δυσλειτουργία, ο αναλυτής του NO₂ θα πρέπει να επαναβαθμονομείται και, εάν είναι δυνατόν, θα πρέπει να μειώνεται η δόση του μονοξείδιο του αζώτου ή/και του FiO₂. Εάν υπάρξει αιφνίδια αλλαγή στη συγκέντρωση του μονοξείδιο του αζώτου, το σύστημα χορήγησης θα πρέπει να αξιολογείται για τυχόν δυσλειτουργία και ο αναλυτής θα πρέπει να επαναβαθμονομείται.