FOSTER INH.SOL.P (200+6)MCG/DOSE BTx1 περιέκτη υπό πίεση x 120 ψεκασμούς

Φαρμακοθεραπευτική κατηγορία: Φάρμακα για τις αποφρακτικές παθήσεις των αεροφόρων οδών, Αδρενεργικά, Εισπνεόμενα
Κωδικός ATC: R03AK08

Μηχανισμός δράσης και φαρμακοδυναμικές επιδράσεις

Το Foster περιέχει διπροπιονική βεκλομεθαζόνη και φορμοτερόλη. Αυτά τα δύο δραστικά συστατικά έχουν διαφορετικούς τρόπους δράσης. Όπως και με άλλους συνδυασμούς εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών και β2-αγωνιστών, παρατηρούνται αθροιστικές επιδράσεις σε σχέση με τη μείωση των παροξύνσεων του άσθματος.

Διπροπιονική βεκλομεθαζόνη

Η διπροπιονική βεκλομεθαζόνη που χορηγείται μέσω εισπνοών στις συνιστώμενες δόσεις επιδεικνύει γλυκοκορτικοειδική αντιφλεγμονώδη δράση στους πνεύμονες, έχοντας ως αποτέλεσμα τη μείωση των συμπτωμάτων και των παροξύνσεων του άσθματος με λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες από τη συστηματική χορήγηση κορτικοστεροειδών.

Φορμοτερόλη

Η φορμοτερόλη είναι ένας εκλεκτικός β2-αδρενεργικός αγωνιστής που προκαλεί χάλαση των λείων μυϊκών ινών των βρόγχων σε ασθενείς με αναστρέψιμη απόφραξη των αεραγωγών. Η βρογχοδιασταλτική επίδραση εμφανίζεται ταχέως, εντός 1-3 λεπτών μετά την εισπνοή και έχει μία διάρκεια 12 ωρών μετά από τη χορήγηση μίας δόσης.

Κλινική αποτελεσματικότητα και ασφάλεια του Foster

Σε κλινικές μελέτες σε ενήλικες, η προσθήκη φορμοτερόλης στη διπροπιονική βεκλομεθαζόνη βελτίωσε τα ασθματικά συμπτώματα και τη πνευμονική λειτουργία, και μείωσε τις παροξύνσεις. Σε μία μελέτη 24 εβδομάδων, η επίδραση του Foster 100/6 HFA στη πνευμονική λειτουργία ήταν τουλάχιστον ισοδύναμη με εκείνη του ελεύθερου συνδυασμού διπροπιονικής βεκλομεθαζόνης και φορμοτερόλης και υπερέβαινε εκείνη της διπροπιονικής βεκλομεθαζόνης χορηγούμενης ως μονοθεραπείας.

Σε μια πιλοτική μελέτη 12 εβδομάδων εκτιμήθηκε η αποτελεσματικότητα του Foster 200/ 6 ΗFΑ, 2 εισπνοές δύο φορές την ημέρα, στην πνευμονική λειτουργία σε σύγκριση με τη μονοθεραπεία διπροπιονικής βεκλομεθαζόνης σε ασθματικούς ασθενείς που δεν ελέγχονται επαρκώς με τη προηγούμενη αγωγή (υψηλή δόση ICS ή μέση δόση συνδυασμών ICS + LABAs). Η μελέτη κατέδειξε την ανωτερότητα του Foster 200 /6 ΗFΑ έναντι της θεραπείας με διπροπιονική βεκλομεθαζόνη, όσον αφορά στην μεταβολή της μέσης πρωινής προ της δόσεως μέγιστης εκπνευστικής ροής (PEF) από τη αρχική τιμή (προσαρμοσμένη μέση διαφορά 18,53 L).

Σε μια 24 εβδομάδων πιλοτική μελέτη, το προφίλ ασφάλειας του Foster 200/ 6 ΗΡΑ, 2 εισπνοές δύο φορές την ημέρα, ήταν συγκρίσιμο με εκείνο του ήδη εγκεκριμένου σταθερού συνδυασμού (φλουτικαζόνη / σαλμετερόλη 500/50, 1 εισπνοή δύο φορές την ημέρα).

Δεν παρατηρήθηκε κλινικά σημαντική επίδραση με Foster 200/6 ΗFΑ στον ΗΡΑ υποθαλαμο-υποφυσιακό άξονα μετά από 6 μήνες θεραπείας. Η μελέτη κατέδειξε ότι τόσο το Foster 200/6 όσο και ο εγκεκριμένος σταθερός συνδυασμός δεν ήταν ανώτερα της μονοθεραπείας με μη μικροσωματιδιακή διπροπιονική βεκλομεθαζόνη (2000 μg/ ημέρα) στη μεταβολή του πρωινού προ της δόσεως FEV1 και στο ποσοστό των ημερών χωρίς συμπτώματα άσθματος.

Η συστηματική έκθεση στις δραστικές ουσίες διπροπιονική βεκλομεθαζόνη και φορμοτερόλη στον σταθερό συνδυασμό έχει συγκριθεί με εκείνη στα μεμονωμένα συστατικά.

Σε μία μελέτη φαρμακοκινητικής που διεξήχθη σε υγιείς εθελοντές που έλαβαν θεραπεία με μία μονή δόση του σταθερού συνδυασμού Foster (4 ψεκασμοί των 100/6 μικρογραμμαρίων) ή μία μονή δόση διπροπιονικής βεκλομεθαζόνης CFC (4 ψεκασμοί των 250 μικρογραμμαρίων) και Φορμοτερόλης HFA (4 ψεκασμοί των 6 μικρογραμμαρίων), η περιοχή υπό την καμπύλη (area under the curve, AUC) του κύριου δραστικού μεταβολίτη της διπροπιονικής βεκλομεθαζόνης (17-μονοπροπιονική βεκλομεθαζόνη) και η μέγιστη συγκέντρωσή του στο πλάσμα ήταν αντίστοιχα, 35% και 19% χαμηλότερες με τον σταθερό συνδυασμό σε σύγκριση με το σκεύασμα μη μικρομερών σωματιδίων διπροπιονικής βεκλομεθαζόνης CFC. Αντίθετα, ο ρυθμός απορρόφησης ήταν πιο γρήγορος (0,5 έναντι 2 ωρών) με τον σταθερό συνδυασμό σε σύγκριση με τη μονοθεραπεία με το σκεύασμα μη μικρομερών σωματιδίων διπροπιονικής βεκλομεθαζόνης CFC.

Για τη φορμοτερόλη, η μέγιστη συγκέντρωση στο πλάσμα ήταν παρόμοια μετά τη χορήγηση του σταθερού ή του αυτοσχέδιου συνδυασμού και η συστηματική έκθεση ήταν ελαφρώς μεγαλύτερη μετά τη χορήγηση του Foster σε σχέση με τον αυτοσχέδιο συνδυασμό.

Δεν υπήρξαν ενδείξεις φαρμακοκινητικών ή φαρμακοδυναμικών (συστηματικών) αλληλεπιδράσεων μεταξύ της διπροπιονικής βεκλομεθαζόνης και της φορμοτερόλης. Μια μελέτη φαρμακοκινητικής που διεξήχθη σε υγιείς εθελοντές με χρήση ενεργού άνθρακα αποκλεισμού κατέδειξε πως η πνευμονική βιοδιαθεσιμότητα της 17-μονοπροπιονικής βεκλομεθαζόνης για τη φαρμακοτεχνική μορφή του Foster 200/6 είναι ανάλογη με τη δόση σε σύγκριση με την περιεκτικότητα 100/6 ως προς την AUC μόνο (η μέση αναλογία της συστηματικής βιοδιαθεσιμότητας μεταξύ του Foster 200/6 και του Foster 100/6 ισοδυναμεί με 91.63 (90% διάστημα εμπιστοσύνης: 83.79, 100.20). Για τη φουμαρική φορμοτερόλη η μέση αναλογία συστηματικής βιοδιαθεσιμότητας μεταξύ του Foster 200/6 και του Foster 100/6 ισοδυναμεί με 86.15 (90% διάστημα εμπιστοσύνης: 75.94, 97.74).

Σε μια άλλη μελέτη φαρμακοκινητικής που διεξήχθη σε υγιείς εθελοντές χωρίς άνθρακα αποκλεισμού, η συστηματική έκθεση της 17-μονοπροπιονικής βεκλομεθαζόνης στη φαρμακοτεχνική μορφή του Foster 200/6 φάνηκε ανάλογη της δόσης σε σύγκριση με εκείνη της περιεκτικότητας των 100/6 (η μέση αναλογία της συστηματικής βιοδιαθεσιμότητας μεταξύ του Foster 200/6 και του Foster 100/6 ισοδυναμεί με 89.2 (90% διάστημα εμπιστοσύνης: μεταξύ 79.8, 99.7). Η συνολική συστηματική έκθεση της φουμαρικής φορμοτερόλης δεν μεταβλήθηκε (η μέση αναλογία της συστηματικής βιοδιαθεσιμότητας μεταξύ του Foster 200/6 και του Foster 100/6 ισοδυναμεί με 102.2 (με διάστημα εμπιστοσύνης 90%: μεταξύ 90.4, 115.5).

Η χορήγηση του Foster 200/6 με τη χρήση του αεροθαλάμου AeroChamber Plus® αύξησε την εναπόθεση στους πνεύμονες, του ενεργού μεταβολίτη της διπροπιονικής βεκλομεθαζόνης, 17-μονοπροπιονική βεκλομεθαζόνη, και της φορμοτερόλης σε υγιείς εθελοντές, κατά 25% και 32% αντίστοιχα. Ενώ η συνολική συστηματική έκθεση, ελαττώθηκε ελαφρώς για τη 17-μονοπροπιονική βεκλομεθαζόνη (κατά 17%) και για τη φορμοτερόλη (κατά 17%) και αυξήθηκε για την αμετάβλητη διπροπιονική βεκλομεθαζόνη (κατά 54%).

Διπροπιονική βεκλομεθαζόνη

Η διπροπιονική βεκλομεθαζόνη είναι ένα προ-φάρμακο με ασθενή συγγένεια σύνδεσης με τους υποδοχείς των γλυκοκορτικοειδών, το οποίο υδρολύεται από τα ένζυμα εστεράσες σε ένα δραστικό μεταβολίτη, τη 17-μονοπροπιονική βεκλομεθαζόνη, η οποία έχει μία περισσότερο ισχυρή τοπική αντιφλεγμονώδη δραστηριότητα σε σύγκριση με το προ-φάρμακο της διπροπιονικής βεκλομεθαζόνης.

Απορρόφηση, κατανομή και βιομετασχηματισμός

Η εισπνεόμενη διπροπιονική βεκλομεθαζόνη απορροφάται ταχέως από τους πνεύμονες. Πριν την απορρόφηση υφίσταται εκτεταμένη μετατροπή στον ενεργό μεταβολίτη της, τη μονοπροπιονική-17-βεκλομεθαζόνη, από τα ένζυμα εστεράσες που ανευρίσκονται στους περισσότερους ιστούς. Η συστηματική διαθεσιμότητα του δραστικού μεταβολίτη προέρχεται από τους πνεύμονες (36%) και από τη γαστρεντερική απορρόφηση της καταποθείσας δόσης. Η βιοδιαθεσιμότητα της καταποθείσας δόσης της διπροπιονικής βεκλομεθαζόνης είναι αμελητέα, ωστόσο η προ-συστηματική μετατροπή σε 17-μονοπροπιονική βεκλομεθαζόνη έχει ως αποτέλεσμα 41% της δόσης να απορροφάται ως ο δραστικός μεταβολίτης. Σημειώνεται μία κατά προσέγγιση γραμμική αύξηση της συστηματικής έκθεσης με την αύξηση της εισπνεόμενης δόσης.

Η απόλυτη βιοδιαθεσιμότητα μετά την εισπνοή είναι περίπου 2% και 62% της ονομαστικής δόσης για την αμετάβλητη διπροπιονική βεκλομεθαζόνη και τη 17-μονοπροπιονική βεκλομεθαζόνη, αντίστοιχα.

Μετά την ενδοφλέβια χορήγηση, η κατανομή της διπροπιονικής βεκλομεθαζόνης και του δραστικού της μεταβολίτη χαρακτηρίζονται από μεγάλη κάθαρση στο πλάσμα (150 και 120 L/h αντίστοιχα), με έναν μικρό όγκο κατανομής σε σταθεροποιημένη κατάσταση για τη διπροπιονική βεκλομεθαζόνη (20 L) και μεγαλύτερη ιστική κατανομή για το δραστικό της μεταβολίτη (424 L).
Η σύνδεση με τις πρωτεΐνες του πλάσματος είναι μετρίως υψηλή.

Αποβολή

Η απέκκριση στα κόπρανα αποτελεί την κύρια οδό απέκκρισης της διπροπιονικής βεκλομεθαζόνης, κυρίως με τη μορφή πολικών μεταβολιτών. Η νεφρική απέκκριση της διπροπιονικής βεκλομεθαζόνης και των μεταβολιτών της είναι αμελητέα. Οι χρόνοι ημίσειας ζωής της τελικής απέκκρισης είναι 0,5 ώρες και 2,7 ώρες για τη διπροπιονική βεκλομεθαζόνη και τη 17-μονοπροπιονική βεκλομεθαζόνη αντίστοιχα.

Ειδικοί πληθυσμοί

Η φαρμακοκινητική της διπροπιονικής βεκλομεθαζόνης σε ασθενείς με νεφρική ή ηπατική δυσλειτουργία δεν έχει μελετηθεί. Εν τούτοις, καθώς η διπροπιονική βεκλομεθαζόνη υποβάλλεται σε έναν πολύ γρήγορο μεταβολισμό μέσω των ενζύμων εστεράσες που ανευρίσκονται στο εντερικό υγρό, τον ορό, τους πνεύμονες και το ήπαρ, που οδηγεί στη δημιουργία των περισσότερο πολικών προϊόντων 21-μονοπροπιονική βεκλομεθαζόνη, 17-μονοπροπιονική βεκλομεθαζόνη και βεκλομεθαζόνη, δεν αναμένεται η ηπατική δυσλειτουργία να τροποποιήσει το φαρμακοκινητικό προφίλ και το προφίλ ασφαλείας της διπροπιονικής βεκλομεθαζόνης.

Καθώς η διπροπιονική βεκλομεθαζόνη ή οι μεταβολίτες της δεν ανιχνεύονται στα ούρα, δεν αναμένεται αύξηση της συστηματικής έκθεσης σε ασθενείς με νεφρική δυσλειτουργία.

Φορμοτερόλη

Απορρόφηση και κατανομή

Μετά την εισπνοή, η φορμοτερόλη απορροφάται τόσο από τους πνεύμονες όσο και από τη γαστρεντερική οδό. Το κλάσμα μίας εισπνεόμενης δόσης που καταπόθηκε μετά από τη χορήγηση με μία δοσιμετρική συσκευή εισπνοών (MDI) μπορεί να ποικίλλει μεταξύ 60% και 90%. Τουλάχιστον 65% του κλάσματος που καταπόθηκε, απορροφάται από τη γαστρεντερική οδό. Οι μέγιστες συγκεντρώσεις του αμετάβλητου φαρμάκου στο πλάσμα εμφανίζονται εντός 0,5 έως 1 ώρας μετά από την από του στόματος χορήγηση. Η σύνδεση της φορμοτερόλης με τις πρωτεΐνες του πλάσματος είναι 61-64%με το 34% να συνδέεται με τη λευκωματίνη. Δεν σημειώθηκε κορεσμός της σύνδεσης εντός του εύρους των συγκεντρώσεων που επετεύχθησαν με τις θεραπευτικές δόσεις. Ο χρόνος ημίσειας ζωής απέκκρισης που προσδιορίζεται μετά την από του στόματος χορήγηση είναι 2-3 ώρες. Η απορρόφηση της φορμοτερόλης είναι γραμμική μετά από εισπνοή 12 έως 96 μg φουμαρικής φορμοτερόλης.

Βιομετασχηματισμός

Η φορμοτερόλη μεταβολίζεται σε μεγάλο βαθμό και η κύρια οδός ενέχει την άμεση σύζευξη με τη φαινολική ομάδα υδροξυλίου. Το σύμπλοκο γλυκουρονιδίου-οξέος είναι αδρανές. Η δεύτερη μείζονα οδός ενέχει την Ο-απομεθυλίωση ακολουθούμενη από σύζευξη με τη φαινολική 2’-ομάδα υδροξυλίου. Τα ισοένζυμα CYP2D6, CYP2C19 και CYP2C9 του κυτοχρώματος P450 ενέχονται στην Ο-απομεθυλίωση της φορμοτερόλης. Το ήπαρ φαίνεται ότι αποτελεί την κύρια θέση μεταβολισμού. Η φορμοτερόλη δεν αναστέλλει τα ένζυμα του CYP450 σε θεραπευτικά σχετικές συγκεντρώσεις.

Αποβολή

Η αθροιστική απέκκριση της φορμοτερόλης στα ούρα μετά από μία μεμονωμένη εισπνοή από μία συσκευή εισπνοών ξηράς σκόνης αυξήθηκε γραμμικά στο δοσολογικό εύρος των 12-96 μg. Κατά μέσο όρο, 8% και 25% της δόσης απεκκρίνεται ως αμετάβλητη και ολική φορμοτερόλη, αντίστοιχα. Βάσει των συγκεντρώσεων στο πλάσμα που έχουν μετρηθεί μετά από εισπνοή μίας μεμονωμένης δόσης 120 μg από 12 υγιείς συμμετέχοντες, ο μέσος χρόνος ημίσειας ζωής της τελικής απέκκρισης υπολογίστηκε ότι είναι 10 ώρες. Τα (R,R-) και (S,S-) εναντιομερή αντιστοιχούσαν σε περίπου 40% και 60% του αμετάβλητου φαρμάκου που απεκκρίθηκε στα ούρα, αντίστοιχα. Η σχετική αναλογία των δύο εναντιομερών παρέμεινε σταθερή εντός του δοσολογικού εύρους που μελετήθηκε, και δεν υπήρξαν ενδείξεις σχετικής συσσώρευσης ενός εναντιομερούς έναντι του άλλου μετά από επαναλαμβανόμενη δοσολογία.

Μετά από του στόματος χορήγηση (40 έως 80 μg), 6% έως 10% της δόσης ανακτήθηκε στα ούρα ως αμετάβλητο φάρμακο σε υγιείς συμμετέχοντες. Έως και 8% της δόσης ανακτήθηκε ως γλυκουρονίδιο. Συνολικά 67% μίας από του στόματος δόσης φορμοτερόλης απεκκρίθηκε στα ούρα (κυρίως ως μεταβολίτες) και το υπόλοιπο απεκκρίθηκε στα κόπρανα. Η νεφρική κάθαρση της φορμοτερόλης είναι 150 ml/λεπτό.

Ειδικοί πληθυσμοί

Ηπατική/Νεφρική δυσλειτουργία: η φαρμακοκινητική της φορμοτερόλης δεν έχει μελετηθεί σε ασθενείς με ηπατική ή νεφρική δυσλειτουργία. Όμως καθώς η φορμοτερόλη απεκκρίνεται πρωτίστως μέσω ηπατικού μεταβολισμού, μπορεί να αναμένεται αυξημένη έκθεση στους ασθενείς με βαριά ηπατική κίρρωση.

Η τοξικότητα που έχει παρατηρηθεί σε μελέτες σε πειραματόζωα με διπροπιονική βεκλομεθαζόνη και φορμοτερόλη, χορηγούμενων σε συνδυασμό ή ξεχωριστά, συνίσταται κυρίως σε επιδράσεις σχετιζόμενες με υπερβολική φαρμακολογική δράση. Σχετίζονται με την ανοσοκατασταλτική δράση της διπροπιονικής βεκλομεθαζόνης και με τις γνωστές καρδιαγγειακές επιδράσεις της φορμοτερόλης που είναι εμφανείς κυρίως σε σκύλους. Δεν παρατηρήθηκε ούτε αύξηση της τοξικότητας ούτε και εμφάνιση μη αναμενόμενων ευρημάτων με τη χορήγηση του συνδυασμού.

Μελέτες αναπαραγωγής σε επίμυες κατέδειξαν δοσο-εξαρτώμενες επιδράσεις. Ο συνδυασμός σχετίσθηκε με μειωμένη γονιμότητα σε θηλυκά ζώα και εμβρυοτοξικότητα. Υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών σε κυοφορούντα ζώα είναι γνωστό ότι προκαλούν ανωμαλίες στην εμβρυϊκή ανάπτυξη, συμπεριλαμβανομένων της χειλεο-υπερωιοσχιστίας και της καθυστέρησης της ενδομήτριας ανάπτυξης του εμβρύου, και είναι πιθανό ότι οι δράσεις που παρατηρήθηκαν με τον συνδυασμό διπροπιονικής βεκλομεθαζόνης/φορμοτερόλης οφείλονταν στην διπροπιονική βεκλομεθαζόνη. Αυτές οι δράσεις σημειώθηκαν μόνο με υψηλή συστηματική έκθεση στον δραστικό μεταβολίτη 17-μονοπροπιονική βεκλομεθαζόνη (200 φορές τα αναμενόμενα επίπεδα στο πλάσμα των ασθενών). Επιπροσθέτως σε μελέτες σε πειραματόζωα παρατηρήθηκαν αυξημένη διάρκεια κυοφορίας και τοκετού, μία δράση που αποδίδεται στις γνωστές τοκολυτικές δράσεις των β2-συμπαθητικομιμητικών. Αυτές οι επιδράσεις είχαν ήδη επισημανθεί για επίπεδα φορμοτερόλης στο μητρικό πλάσμα κατώτερα από τα επίπεδα που αναμένονταν σε ασθενείς που λάμβαναν το Foster.

Μελέτες γονοτοξικότητας που διεξήχθησαν με έναν συνδυασμό διπροπιονικής βεκλομεθαζόνης/ φορμοτερόλης δεν υποδηλώνουν μεταλλαξιογόνο δυναμικό. Δεν έχουν διεξαχθεί μελέτες καρκινογένεσης με τον προτεινόμενο συνδυασμό. Ωστόσο, δεδομένα από πειραματόζωα που αναφέρθηκαν για τα μεμονωμένα συστατικά δεν υποδηλώνουν κανέναν δυνητικό κίνδυνο καρκινογένεσης στον άνθρωπο.

Προκλινικά δεδομένα σε σχέση με το ελεύθερο_CFC προωθητικό HFA-134a δεν αποκαλύπτουν ιδιαίτερο κίνδυνο για τον άνθρωπο με βάση τις συμβατικές μελέτες φαρμακολογικής ασφαλείας, τοξικότητας επαναλαμβανόμενων δόσεων, γονοτοξικότητας, ενδεχόμενης καρκινογόνου δράσης και τοξικότητας στην αναπαραγωγή.

Γονιμότητα

Δεν υπάρχουν σχετικά δεδομένα σε ανθρώπους. Σε μελέτες πειραματόζωων με αρουραίους, η χρήση διπροπιονικής βεκλομεθαζόνης σε συνδυασμό σε υψηλές δόσεις, συσχετίσθηκε με μειωμένη γονιμότητα των θηλυκών και εμβρυοτοξικότητα (βλέπε παράγραφο 5.3).

Foster 200 μικρογραμμάρια /6 μικρογραμμάρια ανά ψεκασμό διάλυμα για εισπνοή υπό πίεση.