Δικλοφαινάκη

Συνιστάται προσοχή κατά τη συγχορήγηση της δικλοφενάκης με ισχυρούς αναστολείς του CYP2C9 (όπως η βορικοναζόλη), η οποία μπορεί να οδηγήσει σε σημαντική αύξηση των μέγιστων συγκεντρώσεων στο πλάσμα και της έκθεσης σε δικλοφενάκη, λόγω αναστολής του μεταβολισμού της δικλοφαινάκης.

Η συγχορήγηση της δικλοφενάκης με κορτικοστεροειδή μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο γαστρεντερικής αιμορραγίας ή εξέλκωσης. Να αποφεύγεται η ταυτόχρονη χρήση.

Δεν έχουν διεξαχθεί ειδικές μελέτες σε ασθενείς με ηπατική δυσλειτουργία, επομένως δεν μπορούν να γίνουν ειδικές συστάσεις για τη ρύθμιση της δόσης. Συνιστάται προσοχή όταν χορηγείται δικλοφενάκη σε ασθενείς με ήπια έως μέτρια ηπατική δυσλειτουργία.

Κλινικές μελέτες έχουν δείξει ότι η δικλοφαινάκη μπορεί να χορηγηθεί μαζί με από του στόματος αντιδιαβητικούς παράγοντες χωρίς να επηρεάσει την κλινική τους επίδραση. Ωστόσο, έχουν υπάρξει μεμονωμένες αναφορές υπογλυκαιμικών και υπεργλυκαιμικών επιδράσεων που απαιτούν αλλαγές στη δοσολογία των αντιδιαβητικών παραγόντων κατά τη διάρκεια της θεραπείας με δικλοφαινάκη. Για το λόγο αυτό, συνιστάται η παρακολούθηση της στάθμης της γλυκόζης στο αίμα, ως προληπτικό μέτρο κατά τη διάρκεια ταυτόχρονης θεραπείας.

Συνιστάται προσοχή, καθώς η ταυτόχρονη χορήγηση δικλοφενάκης με αντιπηκτικά, παράγοντες κατά των αιμοπεταλίων μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο αιμορραγίας. Παρόλο που η δικλοφαινάκη έχει επιρροή στην επίδραση αντιπηκτικών, υπάρχουν μεμονωμένες αναφορές αυξημένου κινδύνου αιμορραγίας σε ασθενείς που λαμβάνουν ταυτόχρονα δικλοφενάκη και αντιπηκτικό. Επομένως, βεβαιωθείτε ότι δεν απαιτείται αλλαγή στη δοσολογία του αντιπηκτικού. Απαιτείται στενή παρακολούθηση τέτοιων ασθενών. Όπως και με άλλους μη στεροειδείς αντιφλεγμονώδεις παράγοντες, η δικλοφαινάκη σε υψηλή δόση μπορεί αναστρέψιμα να αναστείλει τη συσσώρευση των αιμοπεταλίων.

Η δικλοφενάκη μπορεί να αυξήσει την αντιπηκτική δράση των κουμαρινικών αντιπηκτικών.

Η ταυτόχρονη χρήση καρδιακών γλυκοσίδων και ΜΣΑΦ σε ασθενείς μπορεί να επιδεινώσει την καρδιακή ανεπάρκεια, να μειώσει τη GFR και να αυξήσει τα επίπεδα γλυκοζιτών στο πλάσμα.

Όπως κι άλλα ΜΣΑΦ, η ταυτόχρονη χρήση δικλοφενάκης με διουρητικά και αντιυπερτασικούς παράγοντες (π.χ. β-αναστολείς, αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (ACE) μπορεί να προκαλέσει μείωση της αντιυπερτασικής τους δράσης, μέσω αναστολής της αγγειοδιασταλτικής σύνθεσης προσταγλανδίνης.

Επομένως, ο συνδυασμός πρέπει να χορηγείται με προσοχή και οι ασθενείς, ειδικά οι ηλικιωμένοι, πρέπει να παρακολουθούνται περιοδικά για την αρτηριακή τους πίεση. Οι ασθενείς θα πρέπει να ενυδατώνονται επαρκώς και θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η παρακολούθηση της νεφρικής λειτουργίας μετά την έναρξη της ταυτόχρονης θεραπείας, περιοδικά μετά από αυτήν, ιδιαίτερα για τα διουρητικά και τους αναστολείς ΜΕΑ, λόγω του αυξημένου κινδύνου νεφροτοξικότητας.

Η ταυτόχρονη χορήγηση δικλοφενάκης με καλιοσυντηρητικά διουρητικά, κυκλοσπορίνη, τακρόλιμους ή τριμεθοπρίμη μπορεί να σχετίζεται με αυξημένα επίπεδα καλίου στον ορό, τα οποία επομένως πρέπει να παρακολουθούνται συχνά.

Σε συγχορήγηση, η δικλοφενάκη μπορεί να μειώσει την αντιϋπερτασική δράση των β-αναστολέων και των αναστολέων του μετατρεπτικού ενζύμου.

Μπορεί να εμφανιστούν σπασμοί λόγω αλληλεπίδρασης μεταξύ κινολονών και ΜΣΑΦ. Αυτό μπορεί να συμβεί σε ασθενείς με ή χωρίς προηγούμενο ιστορικό επιληψίας ή σπασμών. Επομένως, πρέπει να δίδεται προσοχή όταν εξετάζεται η χρήση μιας κινολόνης σε ασθενείς που λαμβάνουν ήδη ένα NSAID.

Η ταυτόχρονη χορήγηση δικλοφενάκης με SSRIs μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο γαστρεντερικής αιμορραγίας.

Η ταυτόχρονη χρήση δικλοφενάκης με ΜΣΑΦ, συμπεριλαμβανομένων των εκλεκτικών αναστολέων της κυκλοοξυγενάσης-2, θα πρέπει να αποφεύγεται λόγω της απουσίας οποιωνδήποτε στοιχείων που να αποδεικνύουν συνεργικά οφέλη και το ενδεχόμενο πρόσθετων ανεπιθύμητων ενεργειών. Η συγχορήγηση δικλοφενάκης με άλλα ΜΣΑΦ μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο γαστρεντερικής αιμορραγίας ή εξελκώσεων. Αποφύγετε την ταυτόχρονη χρήση δύο ή περισσότερων ΜΣΑΦ.

Η δικλοφενάκη, ως ένας αναστολέας του CYP1A2 μπορεί να μειώσει τον μεταβολισμό των υποστρωμάτων του CYP1A2.

Όπως κι άλλα φάρμακα που αναστέλλουν τη δράση της σύνθεσης των προσταγλανδινών, η δικλοφαινάκη κι άλλα NSAIDs μπορεί να προκαλέσουν βρογχόσπασμο, εάν χορηγηθούν σε ασθενείς που πάσχουν από ή με προηγούμενο ιστορικό βρογχικού άσθματος.

Σε ασθενείς με συστηματικό ερυθηματώδη λύκο (SLE) και μικτές διαταραχές συνδετικού ιστού μπορεί να υπάρχει αυξημένος κίνδυνος άσηπτης μηνιγγίτιδας.

Σε συγχορήγηση δικλοφενάκης με αλενδρονικό οξύ μπορεί να αυξηθεί ο κίνδυνος γαστρικής τοξικότητας.

Η δικλοφενάκη, όπως κι άλλα NSAIDs, μπορεί να αυξήσει τη νεφροτοξικότητα της κυκλοσπορίνης λόγω της επίδρασης στις νεφρικές προσταγλανδίνες. Επομένως, θα πρέπει να χορηγείται σε δόσεις χαμηλότερες από αυτές που θα χρησιμοποιηθούν σε ασθενείς που δεν λαμβάνουν κυκλοσπορίνη.

Αυτοί οι παράγοντες μπορούν να προκαλέσουν καθυστέρηση ή μείωση στην απορρόφηση της δικλοφενάκης. Συνεπώς, συνιστάται η χορήγηση δικλοφενάκης τουλάχιστον μία ώρα πριν ή 4 έως 6 ώρες μετά τη χορήγηση της κολεστιπόλης/χοληστυραμίνης.

Σε συγχορήγηση, η δικλοφενάκη μπορεί να αυξήσει τα επίπεδα της διγοξίνης.

Σε συγχορήγηση, η δικλοφενάκη ενισχύει τη δράση του λιθίου, μειώνοντας την νεφρική απέκκριση του.

Η δικλοφενάκη μπορεί να αναστείλει τη σωληναριακή νεφρική κάθαρση της μεθοτρεξάτης, αυξάνοντας έτσι τα επίπεδα μεθοτρεξάτης. Συνιστάται προσοχή όταν ΜΣΑΦ, συμπεριλαμβανομένης της δικλοφαινάκης, χορηγούνται λιγότερο από 24 ώρες πριν από τη θεραπεία με μεθοτρεξάτη, καθώς οι συγκεντρώσεις της μεθοτρεξάτης στο αίμα μπορεί να αυξηθούν και η τοξικότητα αυτής της ουσίας να αυξηθεί. Έχουν αναφερθεί περιπτώσεις σοβαρής τοξικότητας όταν η μεθοτρεξάτη και τα ΜΣΑΦ, συμπεριλαμβανομένης της δικλοφενάκης, χορηγούνται εντός 24 ωρών η μία από την άλλη. Αυτή η αλληλεπίδραση διαμεσολαβείται μέσω της συσσώρευσης μεθοτρεξάτης που προκύπτει από την εξασθένιση της νεφρικής απέκκρισης παρουσία του ΜΣΑΦ.

Τα ΜΣΑΦ δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται για 8-12 ημέρες μετά τη χορήγηση της μιφεπριστόνης, καθώς τα ΜΣΑΦ μπορούν να μειώσουν την επίδραση της μιφεπριστόνης.

Όταν χρησιμοποιείται φαινυτοΐνη ταυτόχρονα με τη δικλοφαινάκη, συνιστάται η παρακολούθηση των συγκεντρώσεων της φαινυτοΐνης στο πλάσμα λόγω της αναμενόμενης αύξησης της έκθεσης σε φαινυτοΐνη.

Η ριφαμπικίνη μπορεί να αυξήσει τον μεταβολισμό της δικλοφενάκης.

Ο μεταβολισμός της τακρίνης μπορεί να μειωθεί από την δικλοφενάκη.

Πιθανός αυξημένος κίνδυνος νεφροτοξικότητας όταν τα ΜΣΑΦ χορηγούνται με τακρόλιμους. Αυτό μπορεί να επηρεαστεί από τις επιδράσεις των νεφρικών αντιπροσταγλαδινών τόσο του ΜΣΑΦ, όσο και του αναστολέα της καλσινευρίνης.

Σύγχρονη χορήγηση τελμισαρτάνης και δικλοφενάκης μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο εμφάνισης οξείας νεφρικής ανεπάρκειας και υπερκαλιαιμίας.

Η δικλοφενάκη μπορεί να ανταγωνίζεται την αντιϋπερτασική δράση της τιμολόλης.

Η δικλοφενάκη μπορεί να μειώσει τον μεταβολισμό και την κάθαρση της τιζανιδίνης.

Η δικλοφενάκη μπορεί να ανταγωνίζεται την αντιϋπερτασική δράση της τρανδολαπρίλης.

Η τρεπροστινίλη μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο αιμορραγίας όταν συγχορηγείται με δικλοφενάκη.

Η βορικοναζόλη μπορεί να αυξήσει τη συγκέντρωση της δικλοφενάκης στον ορό αίματος, μειώνοντας τον μεταβολισμό της.

Οι αντιαιμοπεταλιακές δράσεις της από του στόματος χορηγούμενης δικλοφενάκης μπορούν να αυξήσουν τον κίνδυνο εμφάνισης αιμορραγιών όταν συγχορηγείται βαρφαρίνης.

Απαιτείται κατάλληλη παρακολούθηση και συμβουλές σε ασθενείς με ιστορικό υπέρτασης ή/και ήπια έως μέτρια συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, καθώς έχουν αναφερθεί κατακράτηση υγρών και οίδημα, σε συνδυασμό με θεραπεία με ΜΣΑΦ συμπεριλαμβανομένης της δικλοφαινάκης.

Κλινικές δοκιμές και επιδημιολογικά δεδομένα υποδεικνύουν ότι η χρήση της δικλοφαινάκης, ιδιαίτερα σε υψηλές δόσεις (150 mg ημερησίως) και σε μακροχρόνια θεραπεία, μπορεί να σχετίζεται με ένα μικρό αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης αρτηριακών θρομβωτικών επεισοδίων (π.χ. έμφραγμα του μυοκαρδίου ή εγκεφαλικό επεισόδιο).

Ασθενείς με ανεξέλεγκτη υπέρταση, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, ισχαιμική καρδιακή νόσο, περιφερική αρτηριακή νόσο και/ή εγκεφαλοαγγειακή νόσο θα πρέπει να υποβάλλονται σε θεραπεία μόνο με δικλοφαινάκη μετά από προσεκτική εξέταση. Παρόμοια διερεύνηση πρέπει να διενεργηθεί πριν από την έναρξη της μακροχρόνιας θεραπείας ασθενών με παράγοντες κινδύνου για καρδιαγγειακά συμβάματα (π.χ. υπέρταση, υπερλιπιδαιμία, σακχαρώδη διαβήτη και κάπνισμα).

Θα πρέπει να υπάρχει στενή ιατρική παρακολούθηση και προσοχή σε ασθενείς με ελκώδη κολίτιδα ή με νόσο του Crohn καθώς αυτές οι καταστάσεις μπορούν να επιδεινωθούν με την χορήγηση δικλοφενάκης.

Η δικλοφενάκη μπορεί αναστρέψιμα να αναστείλει τη συσσώρευση αιμοπεταλίων. Οι ασθενείς με διαταραχές αιμόστασης, αιμορραγική διάθεση ή αιματολογικές ανωμαλίες θα πρέπει να παρακολουθούνται προσεκτικά.

Η δικλοφενάκη μπορεί να αυξήσει την αντιπηκτική δράση της ανισινδιόνης.

Η χρήση της δικλοφενάκης μπορεί να επηρεάσει τη γυναικεία γονιμότητα και δεν συνιστάται σε γυναίκες που προσπαθούν να συλλάβουν. Σε γυναίκες που ενδέχεται να έχουν δυσκολία να συλλάβουν ή που υποβάλλονται σε έρευνα για στειρότητα, πρέπει να ληφθεί υπόψη η απόσυρση της δικλοφαινάκης.

Η συστηματική συγκέντρωση της δικλοφενάκης είναι χαμηλότερη μετά από τοπική εφαρμογή συγκρινόμενη με τα σκευάσματα που λαμβάνονται από το στόμα. Με αναφορά στην εμπειρία από τη θεραπεία με ΜΣΑΦ με συστημική απορρόφηση προτείνονται τα ακόλουθα.

Η αναστολή της σύνθεσης των προσταγλαδινών μπορεί να επηρεάσει αρνητικά την κύηση και/ή την ανάπτυξη του εμβρύου. Στοιχεία από επιδημιολογικές μελέτες υποδεικνύουν αυξημένο κίνδυνο για αποβολή του εμβρύου και καρδιακή δυσμορφία και γαστροσχιστία μετά από χρήση αναστολέων των προσταγλαδινών στα αρχικά στάδια της εγκυμοσύνης. Ο απόλυτος κίνδυνος για καρδιαγγειακές δυσμορφίες αυξήθηκε απο λιγότερο από 1% σε περίπου 1.5%. Ο κίνδυνος πιστεύεται ότι αυξάνεται με τη δόση και τη διάρκεια της θεραπείας. Σε πειραματόζωα, η χορήγηση των αναστολέων σύνθεσης της προσταγλαδίνης έχει δειχθεί ότι έχει σαν αποτέλεσμα αυξημένo κίνδυνο απώλειας πριν και μετά την εμφύτευση του γονιμοποιημένου ωαρίου αλλά και θανάτου του εμβρύου. Επιπρόσθετα, έχουν αναφερθεί σε πειραματόζωα αυξημένα περιστατικά διάφορων δυσμορφιών συμπεριλαμβανομένου των καρδιαγγειακών στα οποία χορηγήθηκαν αναστολείς σύνθεσης προσταγλαδινών κατά τη διάρκεια της περιόδου της οργανογένεσης.

Κατά τη διάρκεια του πρώτου και δεύτερου τριμήνου της εγκυμοσύνης, η δικλοφαινάκη δεν θα πρέπει να χορηγείται εκτός και αν είναι απολύτως απαραίτητο. Εάν η δικλοφαινάκη χρησιμοποιείται από γυναίκες που προσπαθούν να συλλάβουν ή που βρίσκονται στο πρώτο ή στο δεύτερο τρίμηνο της εγκυμοσύνης, η δόση θα πρέπει να διατηρείται χαμηλή και η διάρκεια της θεραπείας όσο πιο σύντομη γίνεται.

Κατά τη διάρκεια του τρίτου τριμήνου της εγκυμοσύνης, όλοι οι αναστολείς σύνθεσης των προσταγλαδινών μπορεί να εκθέσουν το έμβρυο σε:

• Καρδιοπνευμονική τοξικότητα (με πρόωρο κλείσιμο του αρτηριακού πόρου και πνευμονική υπέρταση).
• Νεφρική δυσλειτουργία που μπορεί να εξελιχθεί σε νεφρική ανεπάρκεια με ολιγοϋδράμνιο (oligo-hydroamniosis).

Τη μητέρα και το νεογνό, στο τέλος της κύησης σε:

• Πιθανή παράταση του χρόνου ροής και μη συσσωρευτικό αποτέλεσμα που μπορούν να προκληθούν ακόμα και σε μικρές δόσεις.
• Αναστολή των συσπάσεων της μήτρας που έχουν σαν αποτέλεσμα καθυστερημένο ή παρατεταμένο τοκετό.

Συνεπώς η χρήση της δικλοφενάκης αντενδείκνυται κατά το τρίτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης.

Ενδοστοματική χρήση

Επειδή δεν υπάρχει εμπειρία από τη χορήγηση της δικλοφενάκης υπό μορφή διαλύματος για στοματικές πλύσεις σε έγκυες γυναίκες, το ιδιοσκεύασμα δεν συνιστάται για χρήση κατά τη διάρκεια της κύησης.

Οφθαλμική χορήγηση

∆εν υπάρχει εμπειρία όσον αφορά στην ασφάλεια χρήσης των οφθαλμικών σταγόνων δικλοφενάκης σε εγκύους.

Επομένως η χορήγηση κατά την διάρκεια της κύησης δεν συνίσταται, ιδιαίτερα κατά το 3° τρίμηνο της κύησης, λόγω της πιθανότητας πρόωρης σύγκλεισης του βοτάλειου πόρου και αναστολής των συστολών.

Όπως και άλλα ΜΣΑΦ, η δικλοφενάκη απεκκρίνεται στο μητρικό γάλα σε μικρές ποσότητες. Παρ' όλα αυτά στις θεραπευτικές δόσεις της δεν αναμένονται επιδράσεις στο μωρό που θηλάζει. Λόγω της έλλειψης ελεγχόμενων μελετών σε θηλάζουσες μητέρες, η δικλοφαινάκη θα πρέπει να χρησιμοποιείται κατά τη διάρκεια του θηλασμού μόνο μετά από συμβουλή ιατρού. Υπό τις προϋποθέσεις αυτές, δεν θα πρέπει να εφαρμόζεται στο στήθος των θηλαζουσών μητέρων, ούτε αλλού σε εκτεταμένες επιφάνειες του δέρματος ή να χρησιμοποιείται για παρατεταμένη χρονική περίοδο.

Ενδοστοματική χορήγηση

Δεν αναμένεται να ανιχνευθεί μετρήσιμη ποσότητα δραστικής ουσίας στο μητρικό γάλα. Όμως επειδή δεν υπάρχει πείρα με δικλοφενάκη υπό μορφή διαλύματος για στοματικές πλύσεις σε μητέρες που θηλάζουν, δεν συνιστάται η χρήση του κατά τη διάρκεια του θηλασμού.

Οφθαλμική χορήγηση

∆εν υπάρχει εμπειρία όσον αφορά στην ασφάλεια χρήσης των οφθαλμικών σταγόνων δικλοφενάκης κατά την γαλουχία.

Επομένως η χορήγηση κατά την διάρκεια της γαλουχίας δεν συνίσταται, λόγω της πιθανότητας πρόωρης σύγκλεισης του βοτάλειου πόρου και αναστολής των συστολών.

Οι ασθενείς που παρουσιάζουν διαταραχές της οράσεως, ίλιγγο, ζάλη, υπνηλία και άλλες διαταραχές από το ΚΝΣ, ενώ λαμβάνουν δικλοφενάκη δεν θα πρέπει να οδηγούν ή να χειρίζονται μηχανήματα.

Ενδοστοματική χρήση

Καμία επίδραση.

Τοπική εφαρμογή / Διαδερμικά

Καμιά γνωστή.

Η τοπική εφαρμογή της δικλοφενάκης δεν έχει καμία επίδραση στην ικανότητα οδήγησης ή χειρισμού μηχανημάτων.

Όμως, επειδή εφαρμόζεται η δικλοφαινάκη σε σχετικά μεγάλες επιφάνειες δέρματος και για παρατεινόμενη χρονική περίοδο, δεν μπορεί να αποκλεισθεί τελείως η δυνατότητα συστημικών ενεργειών, οι ασθενείς που έχουν ίλιγγο ή άλλες διαταραχές του Κ.Ν.Σ. πρέπει ν' αποφεύγουν την οδήγηση ή τον χειρισμό μηχανημάτων.

Οφθαλμική χορήγηση

Ασθενείς που έχουν εμφανίσει θολερότητα της όρασης δεν πρέπει να οδηγούν ή να χειρίζονται μηχανήματα.