Βουπρενορφίνη

Ασθενείς ηλικίας άνω των 18 ετών

Η δόση θα πρέπει να προσαρμόζεται στην εξατομικευμένη κατάσταση του ασθενούς (ένταση πόνου, καταπόνηση, εξατομικευμένη αντίδραση). Θα πρέπει να χορηγηθεί η μικρότερη δυνατή δόση που παρέχει επαρκή ανακούφιση από τον πόνο. Το διαδερμικό επίθεμα διατίθεται σε τρεις περιεκτικότητες ώστε να παρέχεται προσαρμοσμένη θεραπεία: βουπρενορφίνη 35 μικρογραμμάρια/ώρα, βουπρενορφίνη 52,5 μικρογραμμάρια/ώρα και βουπρενορφίνη 70 μικρογραμμάρια/ώρα.

Επιλογή αρχικής δόσης

Οι ασθενείς που δεν έχουν λάβει προηγουμένως κανένα αναλγητικό θα πρέπει να ξεκινήσουν με το διαδερμικό επίθεμα μικρότερης περιεκτικότητας (βουπρενορφίνη 35 μικρογραμμάρια/ώρα). Οι ασθενείς, στους οποίους έχει χορηγηθεί στο παρελθόν αναλγητικό βήματος Ι κατά Π.Ο.Υ. (μη οπιοειδές), ή αναλγητικό βήματος ΙΙ (ασθενές οπιοειδές) θα πρέπει, επίσης, να ξεκινήσουν με βουπρενορφίνη 35 μικρογραμμάρια/ώρα. Σύμφωνα με τις συστάσεις του Π.Ο.Υ., η χορήγηση μη οπιοειδούς αναλγητικού μπορεί να συνεχιστεί ανάλογα με τη γενική ιατρική κατάσταση του ασθενούς.

Κατά την αλλαγή από αναλγητικό της κατηγορίας του βήματος ΙΙΙ (ισχυρό οπιοειδές) σε βουπρενορφίνη και την επιλογή της αρχικής περιεκτικότητας του διαδερμικού επιθέματος, η φύση των προηγούμενων φαρμακευτικών προϊόντων, η χορήγηση και η μέση ημερήσια δόση θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη προκειμένου να αποφευχθεί η επανεμφάνιση του πόνου. Σε γενικές γραμμές, συνιστάται η εξατομικευμένη τιτλοποίηση της δόσης, ξεκινώντας από το διαδερμικό επίθεμα με τη μικρότερη περιεκτικότητα (βουπρενορφίνη 35 μικρογραμμάρια/ώρα). Η κλινική εμπειρία έχει δείξει ότι οι ασθενείς που είχαν λάβει προηγούμενη θεραπεία με υψηλότερες ημερήσιες δόσεις ισχυρού οπιοειδούς (στο εύρος των 120 mg από του στόματος λαμβανόμενης μορφίνης κατά προσέγγιση) μπορούν να ξεκινήσουν θεραπεία με διαδερμικό επίθεμα στην αμέσως επόμενη περιεκτικότητα.

Προκειμένου να επιτραπεί η εξατομικευμένη προσαρμογή της δόσης σε επαρκές χρονικό διάστημα, κατά τη διάρκεια της τιτλοποίησης της δόσης θα πρέπει να υπάρχουν επαρκή συμπληρωματικά αναλγητικά άμεσης αποδέσμευσης.

Η απαραίτητη περιεκτικότητα των διαδερμικών επιθεμάτων του Buprenorphine πρέπει να προσαρμόζεται στις εξατομικευμένες απαιτήσεις του ασθενούς και να ελέγχεται σε τακτικά χρονικά διαστήματα.

Μετά από την εφαρμογή του πρώτου διαδερμικού επιθέματος βουπρενορφίνης, οι συγκεντρώσεις της βουπρενορφίνης ορού αυξάνονται με βραδύ ρυθμό τόσο στους ασθενείς που έχουν λάβει προηγούμενη θεραπεία με αναλγητικά όσο και σε αυτούς που δεν έχουν λάβει θεραπεία. Επομένως, αρχικά, είναι απίθανο να παρατηρηθεί ταχύτερη έναρξη δράσης. Κατά συνέπεια, η πρώτη αξιολόγηση της αναλγητικής δράσης θα πρέπει να γίνει μόνο μετά από 24 ώρες.

Το(α) προηγούμενο(α) αναλγητικό(ά) φαρμακευτικό(ά) προϊόν(τα) (εξαιρουμένων των διαδερμικών οπιοειδών) πρέπει να χορηγηθεί στην ίδια δόση κατά τη διάρκεια των πρώτων 12 ωρών μετά από την αλλαγή στο Buprenorphine και κατάλληλο φαρμακευτικό προϊόν διάσωσης κατ' επίκληση μέσα στις επόμενες 12 ώρες.

Τιτλοποίηση της δόσης και θεραπεία συντήρησης

Το διαδερμικό επίθεμα Buprenorphine θα πρέπει να αντικαθίσταται το αργότερο μετά από 96 ώρες (4 ημέρες). Για ευκολία στη χρήση, αλλαγή στο διαδερμικό επίθεμα μπορεί να γίνεται δύο φορές την εβδομάδα σε τακτικά διαστήματα, π.χ. πάντα το πρωί της Δευτέρας και το απόγευμα της Πέμπτης. Η δόση θα πρέπει να τιτλοποιείται εξατομικευμένα μέχρι να επιτευχθεί αναλγητική αποτελεσματικότητα. Εάν η αναλγησία είναι ανεπαρκής στο τέλος της αρχικής περιόδου εφαρμογής, η δόση μπορεί να αυξηθεί, είτε εφαρμόζοντας περισσότερα από ένα διαδερμικά επιθέματα ίδιας περιεκτικότητας, είτε αλλάζοντας σε διαδερμικό επίθεμα επόμενης περιεκτικότητας. Δεν θα πρέπει να εφαρμόζονται ταυτόχρονα περισσότερα από δύο διαδερμικά επιθέματα ανεξαρτήτως περιεκτικότητας.

Πριν από την εφαρμογή της επόμενης περιεκτικότητας βουπρενορφίνης, η ποσότητα των συνολικών χορηγούμενων οπιοειδών επιπλέον του προηγούμενου διαδερμικού επιθέματος θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη, δηλ. συνολική απαραίτητη ποσότητα οπιοειδών, και αντίστοιχη προσαρμογή της δόσης. Οι ασθενείς που χρήζουν συμπληρωματικών αναλγητικών (π.χ. για τον παροξυσμικό πόνο) κατά τη διάρκεια της θεραπείας συντήρησης ενδέχεται να πάρουν για παράδειγμα ένα ή δύο υπογλώσσια δισκία 0,2 mg βουπρενορφίνης κάθε 24 ώρες επιπλέον του διαδερμικού επιθέματος. Εάν απαιτείται τακτική προσθήκη 0,4-0,6 mg υπογλώσσιας βουπρενορφίνης, θα πρέπει να χρησιμοποιηθεί η επόμενη περιεκτικότητα.

Διάρκεια χορήγησης

Η βουπρενορφίνη δεν θα πρέπει σε καμία περίπτωση να χορηγηθεί για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα από αυτό που είναι απολύτως απαραίτητο. Εάν, στο πλαίσιο της φύσης και της σοβαρότητας της νόσου, η μακροχρόνια θεραπεία για τον πόνο με βουπρενορφίνη είναι απαραίτητη, τότε θα πρέπει να εφαρμοστεί προσεκτική και τακτική παρακολούθηση (εάν είναι απαραίτητο με διαλλείματα στη θεραπεία) προκειμένου να θεμελιωθεί εάν και σε τι βαθμό απαιτείται περαιτέρω θεραπεία.

Διακοπή της βουπρενορφίνης

Μετά από την αφαίρεση του διαδερμικού επιθέματος, οι συγκεντρώσεις της βουπρενορφίνης ορού μειώνονται σταδιακά και επομένως η αναλγητική επίδραση διατηρείται για συγκεκριμένο χρονικό διάστημα. Αυτό θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη όταν η θεραπεία με το Buprenorphine πρέπει να ακολουθηθεί από άλλα οπιοειδή. Ως γενικός κανόνας, το επόμενο οπιοειδές δεν θα πρέπει να χορηγηθεί σε διάστημα 24 ωρών από την αφαίρεση του Buprenorphine. Στην παρούσα φάση, διατίθενται μόνο περιορισμένες πληροφορίες σχετικά με τη δόση έναρξης των άλλων οπιοειδών που χορηγούνται μετά από τη διακοπή των διαδερμικών επιθεμάτων βουπρενορφίνης.

Το διαδερμικό επίθεμα θα πρέπει να εφαρμόζεται σε καθαρό δέρμα χωρίς ερεθισμό, σε επιφάνεια επίπεδη χωρίς τρίχες, αλλά όχι σε σημεία του δέρματος με μεγάλες ουλές. Στο πάνω μέρος του σώματος προτιμώνται τα εξής σημεία: πάνω μέρος της πλάτης ή κάτω από την κλείδα στον θώρακα. Τυχόν υπάρχουσες τρίχες θα πρέπει να κοπούν με ψαλίδι (όχι να ξυριστούν). Εάν το σημείο εφαρμογής πρέπει να καθαριστεί, ο καθαρισμός θα πρέπει να γίνει με νερό. Δεν θα πρέπει να χρησιμοποιηθεί σαπούνι ή οποιοσδήποτε άλλος καθαριστικός παράγοντας. Τα παρασκευάσματα για το δέρμα που μπορεί να επηρεάσουν την προσκόλληση του διαδερμικού επιθέματος στην περιοχή που επιλέγεται για την εφαρμογή του διαδερμικού επιθέματος θα πρέπει να αποφεύγονται.

Το δέρμα πρέπει να είναι εντελώς στεγνό πριν από την εφαρμογή. Το διαδερμικό επίθεμα πρέπει να εφαρμοστεί αμέσως μόλις αφαιρεθεί από το φακελάκι. Μετά από την αφαίρεση αποσπώμενης επένδυσης, το διαδερμικό επίθεμα θα πρέπει να πιεστεί σταθερά με την παλάμη του χεριού για 30 περίπου δευτερόλεπτα ώστε να εφαρμόσει. Το διαδερμικό επίθεμα δεν θα επηρεαστεί κατά τη διάρκεια του λουτρού, του ντους ή της κολύμβησης.

Το διαδερμικό επίθεμα θα πρέπει να φοριέται συνεχώς για έως και 4 ημέρες. Μετά από την αφαίρεση του προηγούμενου διαδερμικού επιθέματος, θα πρέπει να εφαρμοστεί νέο διαδερμικό επίθεμα σε διαφορετικό σημείο του δέρματος. Θα πρέπει να παρέλθει τουλάχιστον μία εβδομάδα πριν εφαρμοστεί νέο διαδερμικό επίθεμα στην ίδια περιοχή δέρματος.

Θα πρέπει να λαμβάνονται προφυλάξεις πριν την έναρξη της θεραπείας

Για την αποφυγή επιτάχυνσης της στέρησης, η θεραπεία με βουπρενορφίνη θα πρέπει να ξεκινήσει όταν είναι εμφανή αντικειμενικά και σαφή σημάδια ελαφριάς έως μέτριας στέρησης. Θα πρέπει να εξετάζεται ο τύπος της εξάρτησης από τα οπιοειδή (δηλ. μακράς ή βραχείας δράσης οπιοειδές), το διάστημα από την τελευταία χρήση οπιοειδών και ο βαθμός της εξάρτησης από τα οπιοειδή.

• Για ασθενείς που χρησιμοποιούν ηρωίνη ή οπιοειδή βραχείας δράσης, η αρχική δόση βουπρενορφίνης δεν θα πρέπει να χορηγείται μέχρι τουλάχιστον 6 ώρες αφότου ο ασθενής έκανε την τελευταία χρήση οπιοειδών.
• Για ασθενείς που λαμβάνουν μεθαδόνη, η δόση της μεθαδόνης θα πρέπει να μειώνεται στο μέγιστο 30 mg/ημέρα πριν από την έναρξη της αγωγής με βουπρενορφίνη που δεν θα πρέπει να χορηγείται μέχρι τουλάχιστον 24 ώρες αφότου ο ασθενής έλαβε την τελευταία δόση μεθαδόνης. Η βουπρενορφίνη μπορεί να ενεργοποιήσει τα συμπτώματα στέρησης σε ασθενείς εξαρτώμενους από τη μεθαδόνη.

Δοσολογία

Έναρξη της θεραπείας σε ασθενείς που δεν λαμβάνουν ήδη βουπρενορφίνη

Οι ασθενείς που δεν έχουν εκτεθεί προηγουμένως στη βουπρενορφίνη θα πρέπει να λαμβάνουν μια υπογλώσσια δόση βουπρενορφίνης 4 mg και να βρίσκονται σε παρακολούθηση για μια ώρα πριν την πρώτη εβδομαδιαία χορήγηση βουπρενορφίνης ώστε να επιβεβαιωθεί η ανεκτικότητα στη βουπρενορφίνη.

Η συνιστώμενη αρχική δόση με βουπρενορφίνη είναι 16 mg, με μία ή δύο επιπλέον δόσεις των 8 mg με τουλάχιστον 1 ημέρα διαφορά έως μια τελική δόση 24 mg ή 32 mg κατά την πρώτη εβδομάδα θεραπείας. Η συνιστώμενη δόση για τη δεύτερη εβδομάδα θεραπείας είναι η συνολική χορηγούμενη δόση κατά την εβδομάδα έναρξης.

Η μηνιαία θεραπεία με βουπρενορφίνη μπορεί να ξεκινήσει μετά την έναρξη της εβδομαδιαίας θεραπείας με βουπρενορφίνη, σύμφωνα με τη μετατροπή δόσης στον Πίνακα 2 και μόλις οι ασθενείς έχουν σταθεροποιηθεί στην εβδομαδιαία θεραπεία (τέσσερις εβδομάδες ή περισσότερες, όπως κρίνεται πρακτικό).

Μετάβαση από υπογλώσσια προϊόντα βουπρενορφίνης σε βουπρενορφίνη

Οι ασθενείς που έχουν λάβει θεραπεία με υπογλώσσια βουπρενορφίνη μπορούν να μεταβούν απευθείας σε εβδομαδιαία ή μηνιαία βουπρενορφίνη, ξεκινώντας την επόμενη μέρα μετά την τελευταία ημερήσια υπογλώσσια δόση θεραπείας με βουπρενορφίνη σύμφωνα με τις συστάσεις δοσολογίας στον Πίνακα 1. Συνιστάται στενότερη παρακολούθηση των ασθενών κατά την περίοδο δοσολογίας μετά τη μετάβαση.

Πίνακας 1. Συμβατικές υπογλώσσιες ημερήσιες θεραπευτικές δόσεις και συνιστώμενες αντίστοιχες εβδομαδιαίες και μηνιαίες δόσεις βουπρενορφίνης:

Η δόση βουπρενορφίνης σε mg μπορεί να διαφέρει μεταξύ υπογλώσσιων προϊόντων, γεγονός που πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ανά προϊόν.

Θεραπεία συντήρησης και προσαρμογές δόσης

Η βουπρενορφίνη μπορεί να χορηγηθεί εβδομαδιαία ή μηνιαία. Οι δόσεις μπορούν να αυξηθούν ή να ελαττωθούν και οι ασθενείς μπορούν να αλλάξουν μεταξύ εβδομαδιαίων και μηνιαίων προϊόντων σύμφωνα με τις προσωπικές ανάγκες των ασθενών και την κλινική αξιολόγηση του θεράποντος ιατρού σύμφωνα με τις συστάσεις στον Πίνακα 2. Μετά την αλλαγή, οι ασθενείς μπορεί να χρειαστούν στενότερη παρακολούθηση. Η αξιολόγηση της μακροχρόνιας θεραπείας βασίζεται σε δεδομένα 48 ωρών.

Πίνακας 2. Συνιστώμενη μετατροπή δόσης κατά την αλλαγή από εβδομαδιαία σε μηνιαία δοσολογία ή από μηνιαία σε εβδομαδιαία δοσολογία:

Επιπρόσθετη δόση

Μια μέγιστη επιπρόσθετη δόση βουπρενορφίνης 8 mg μπορεί να χορηγηθεί σε μια μη προγραμματισμένη επίσκεψη μεταξύ των τακτικών εβδομαδιαίων και μηνιαίων δόσεων, με βάση τις προσωρινές προσωπικές ανάγκες του ασθενούς.

Η μέγιστη δόση ανά εβδομάδα για ασθενείς στους οποίους χορηγείται εβδομαδιαία θεραπεία βουπρενορφίνης είναι 32 mg με επιπρόσθετη δόση 8 mg. Η μέγιστη δόση ανά μήνα για ασθενείς στους οποίους χορηγείται μηνιαία θεραπεία βουπρενορφίνης είναι 128 mg με επιπρόσθετη δόση 8 mg.

Απώλεια δόσεων

Για να αποφύγετε απώλεια δόσεων, η εβδομαδιαία δόση μπορεί να χορηγηθεί μέχρι και 2 ημέρες πριν ή μετά το εβδομαδιαίο χρονικό σημείο, και η μηνιαία δόση μπορεί να χορηγηθεί μέχρι και 1 εβδομάδα πριν ή μετά το μηνιαίο χρονικό σημείο.

Εάν παραλείψετε μια δόση, η επόμενη δόση θα πρέπει να χορηγηθεί το συντομότερο πρακτικά δυνατόν.

Τερματισμός της θεραπείας

Εάν διακοπεί η θεραπεία με βουπρενορφίνη, θα πρέπει να ληφθούν υπόψη τα χαρακτηριστικά παρατεταμένης αποδέσμευσης και οποιαδήποτε τυχόν συμπτώματα στέρησης από τον ασθενή. Εάν ο ασθενής αλλάξει σε θεραπεία με υπογλώσσια βουπρενορφίνη, αυτό θα πρέπει να γίνει μία εβδομάδα μετά την τελευταία εβδομαδιαία δόση ή ένα μήνα μετά την τελευταία μηνιαία δόση βουπρενορφίνης σύμφωνα με τις συστάσεις στον Πίνακα 1.

Η βουπρενορφίνη προορίζεται μόνο για υποδόρια χορήγηση. Θα πρέπει να εγχέεται αργά και πλήρως στον υποδόριο ιστό διαφορετικών περιοχών (γλουτός, μηρός, κοιλιά, ή άνω βραχίονας), εφόσον υπάρχει αρκετός υποδόριος ιστός. Κάθε περιοχή μπορεί να έχει πολλά σημεία ένεσης. Τα σημεία ένεσης θα πρέπει να εναλλάσσονται τόσο για τις εβδομαδιαίες όσο και για τις μηνιαίες χορηγήσεις. Θα πρέπει να περνούν τουλάχιστον 8 εβδομάδες πριν από την επανάληψη της ένεσης σε σημείο που έχει χρησιμοποιηθεί προηγουμένως για κάθε εβδομαδιαία ένεση. Δεν υπάρχουν κλινικά δεδομένα που να υποστηρίζουν την επανένεση της μηνιαίας χορήγησης στο ίδιο σημείο ένεσης. Αυτό δεν προϋποθέτει παράγοντα ανησυχίας. Η απόφαση για επανένεση στο ίδιο σημείο θα πρέπει επίσης να καθοδηγείται από την κλινική κρίση του θεράποντα ιατρού. Η χορηγούμενη δόση θα πρέπει να είναι μια μεμονωμένη ένεση και να μη διαιρείται. Η δόση δεν θα πρέπει να χορηγείται ενδοαγγειακά (ενδοφλέβια), ενδομυϊκά ή ενδοδερμικά (μέσα στο δέρμα).

Θεραπεία εφόδου

Η αρχική δόση είναι από 0,8 mg έως 4 mg, χορηγούμενη ως εφάπαξ ηµερήσια δόση.

• Για άτοµα µε εξάρτηση από οπιοειδή τα οποία δεν έχουν υποστεί στέρηση: μία δόση δισκίου(ων) βουπρενορφίνης χορηγούμενη υπογλώσσια τουλάχιστον 6 ώρες αφότου ο ασθενής έκανε την τελευταία χρήση του οπιοειδούς ή όταν εμφανιστούν τα πρώτα σημεία ακατάσχετης επιθυμίας.
• Για ασθενείς που λαμβάνουν μεθαδόνη: πριν την έναρξη της θεραπείας µε βουπρενορφίνη, η δόση της µεθαδόνης πρέπει να µειώνεται σε ένα µέγιστο 30 mg/ηµέρα. Η βουπρενορφίνη µπορεί να επιταχύνει τα συµπτώµατα στέρησης σε ασθενείς εξαρτώµενους από τη µεθαδόνη.

Προσαρµογή της δόσης και συντήρηση

Η δόση βουπρενορφίνης θα πρέπει να αυξάνεται σταδιακά µε βάση την κλινική απόκριση του κάθε ασθενούς και δεν θα πρέπει να ξεπερνά µία µέγιστη εφάπαξ ηµερήσια δόση των 24 mg. Η δόση ρυθμίζεται ανάλογα με την επανεκτίμηση της κλινικής και ψυχολογικής κατάστασης του ασθενούς.

Κατά την πρώτη περίοδο της θεραπείας, συνιστάται χορήγηση βουπρενορφίνης σε ημερήσια βάση. Στη συνέχεια, μόλις ο ασθενής σταθεροποιηθεί, μπορεί να δοθεί μία ποσότητα προϊόντος αρκετή για αρκετές ημέρες θεραπείας (να περιορίζεται στις 7 ημέρες το ανώτερο ή σύμφωνα με τις κατά τόπους απαιτήσεις).

Μείωση της δόσης και λήξη της θεραπείας

Αφού επιτευχθεί µία ικανοποιητική περίοδος σταθεροποίησης, η δόση µπορεί να µειωθεί σταδιακά σε µία χαµηλότερη δόση συντήρησης. Εφόσον κρίνεται σκόπιμο, η θεραπεία µπορεί να λήξει σε ορισμένους ασθενείς. Η διαθεσιµότητα του υπογλώσσιου δισκίου σε δόσεις των 0,4 mg, 2 mg και 8 mg, αντιστοίχως, επιτρέπει µία καθοδική τιτλοποίηση της δόσης. Οι ασθενείς θα πρέπει να παρακολουθούνται µετά τη λήξη της θεραπείας με βουπρενορφίνη λόγω του ενδεχοµένου υποτροπής.

Η χορήγηση γίνεται υπογλώσσια. Οι γιατροί πρέπει να συμβουλέυουν τους ασθενείς ότι η υπογλώσσια οδός είναι η µοναδική αποτελεσµατική και ασφαλής οδός χορήγησης για αυτό το φαρµακευτικό προϊόν. Το δισκίο πρέπει να διατηρείται κάτω από τη γλώσσα έως ότου διαλυθεί, το οποίο συνήθως απαιτεί 5 µε 10 λεπτά.